• 膝关节置换术

    患者最关心的那些事

    正常人的关节软骨有一定弹性,软骨被破坏后,就相当于自行车车轴中的珠子磨掉了,自行车也就不能骑了。同样,软骨磨损后,关节不能活动,而且会有疼痛感。当这种疼痛影响到生活时,就需要考虑进行关节置换。

    本期访谈嘉宾:关振鹏 主任医师 北京大学人民医院 骨关节科

    膝关节置换术 患者最关心的那些事

    访谈全文

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    好大夫在线:膝关节置换是将整个膝关节都换掉吗?

    关振鹏教授:这样理解是错误的。很多老百姓都误认为,关节置换就是将关节全都换掉,实际上,关节置换又称表面置换,相当于换掉关节的零部件。具体而言,因为膝关节表面的软骨磨损了,关节置换只是换掉这层软骨,也就是表面很薄的一层,然后套上金属关节,这就类似于在坏了的牙齿上套个牙套。最后,在两个金属关节之间再加一个“塑料垫”,即高密度聚乙烯的关节面,用来减震。这样患者就能恢复正常的关节功能,减少疼痛了。

    好大夫在线:膝关节置换术后,是否就和正常人一样了?能够恢复到什么程度?

    关振鹏教授:膝关节置换的目的是减少疼痛,恢复关节的基本功能。手术后,正常行走、基本生活等都没问题,但是跪下、蹲起等动作,只有恢复得特别好的患者才能做到,大部分患者术后无法蹲起或剧烈活动。尤其如果术后患者还像运动员一样进行剧烈活动时,会加重关节的磨损。

    好大夫在线:手术后还会出现疼痛等症状吗?

    关振鹏教授:术后疼痛分为两个阶段。第一阶段,刚做完手术,麻醉过去后会出现疼痛,这是手术引起的疼痛,随着时间的推移会逐渐消失。尤其这种术后疼痛比术前因为疾病造成的疼痛要轻得多,而且在疼痛过程中,医生会用各种方法,如镇痛药等来消除疼痛。

    第二阶段,术后关节功能恢复后,95%以上的患者疼痛会逐渐消除。根据我的经验,大约1/3的病人术后一年,感觉新换的人工关节和自己本身的关节一样,非常合适,不会感到有任何疼痛感;1/3的患者在术后阴雨天时,偶尔会稍感不适,有点疼痛感,这也属于正常现象,毕竟是人工关节,与自身有磨合过程;还有1/3的患者,因为关节粘连或功能锻炼不及时而导致疼痛,但这种疼痛比手术前的关节痛要轻得多,基本不影响生活。

    好大夫在线:如果不进行膝关节置换,会出现哪些问题?

    关振鹏教授:首先我们需要了解,为什么要做关节置换。膝关节表面有一层软骨,就是我们常说的“脆骨”,它是没有神经的。由于各种原因,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节损伤等,导致关节软骨发生磨损,进而露出软骨下面的骨头。与软骨不同,骨头里面是有神经的,当骨头出现磨损时,患者就会感到疼痛,这种疼痛会对生活造成影响。

    在早期,可能只是运动量比较大时才会感到疼痛,对于50~60岁的患者而言,是否手术可能会犹豫不决。等到疾病发展到晚期时,患者在静止状态下也会感到疼痛,已经严重影响生活。而此时患者可能已经70岁了,这时如果仍然不进行关节置换,关节磨损会越来越严重,最后关节出现变形、僵硬,患者只能坐轮椅。而且最开始可能只是一侧关节需要置换,等到晚期,两侧关节磨损都会比较严重,可能都需要治疗。

    好大夫在线:哪些患者需要进行膝关节置换?

    关振鹏教授:引起关节磨损的原因有很多,如常见的骨性关节炎,这种疾病在60岁以上的老年人中发病率超过50%。除此之外,一些特殊类型的炎症性疾病,包括类风湿、强直性脊柱炎、膝关节创伤性滑膜炎等也会造成关节软骨的磨损。

    要知道,正常人的关节软骨有一定弹性,软骨被破坏后,就相当于自行车车轴中的珠子磨掉了,自行车也就不能骑了。同样,软骨磨损后,关节不能活动,而且会有疼痛感。

    当这种疼痛影响到生活时,就需要考虑进行关节置换。如果影像学检查发现关节磨损已经比较严重了,但患者还能走路,这时可根据患者个人情况考虑是否手术。如果X片显示关节软骨已经磨掉了,患者自己走路不能超过500米,一走路就疼,此时应考虑做膝关节置换。

    好大夫在线:年轻的关节炎患者适合接受膝关节置换吗?

    关振鹏教授:一般年轻人中,骨性关节炎比较少见,类风湿、强直性脊柱炎等疾病比较常见。比如强直性脊柱炎好发年龄为20~40岁,幼年类风湿10岁就已经发病,等患者20岁时关节已经破坏得很严重了,根本无法进行正常的生活,比如结婚、生子、找工作等。此时就需要进行膝关节置换。

    虽然人工关节有一定的寿命,年轻人换完关节后,等到15~20年后可能还要再换。但是,从生活质量的角度看,人最美好的年龄就在这个阶段,不能因为20岁换完关节后存在二次置换的可能,而拖到60岁才换。因此,对于年轻患者而言,为了增加自信心,融入到社会生活当中,必要时仍然需要接受膝关节置换。

    好大夫在线:肥胖患者适合进行膝关节置换吗?是否需要先减肥再换关节?

    关振鹏教授:肥胖本身就是骨性关节炎的发病原因之一,当体重过大时可加重关节磨损。此外,进行关节置换后,肥胖会增加新关节的磨损程度,进而减少人工关节的使用寿命。这样来看,肥胖患者确实需要减肥。但也存在一个实际问题,因为术前患者一走路就疼,没法通过运动来减肥。

    因此,关于该问题需要一分为二来看待:对于特别肥胖的病人,做关节手术也会更困难,手术过程中伤口曝露时间延长,增加感染几率,因此,建议术前先减肥;对于不是特别肥胖的病人,则建议先进行关节置换,换完关节后能正常锻炼了,则通过锻炼减肥,要不然会出现恶性循环。

    好大夫在线:糖尿病患者能进行膝关节置换吗?需要将血糖控制在什么范围内?

    关振鹏教授:需要关节置换的病人中1/3~1/2都患有糖尿病。对于糖尿病患者而言,关节置换术后存在两大问题。

    第一个问题是术后感染的发生率比普通人高3~4倍。糖尿病患者手术后,如果血糖比较高,全身其它地方有炎症,如肺炎、泌尿系统感染等,此时细菌在血液中更容易繁殖,这些细菌如果不加以控制,会通过血液传播到换关节的地方,进而引起关节感染。而人工关节置换术后最可怕的并发症就是感染。

    第二个问题是糖尿病患者术后伤口不易愈合,也会增加感染几率。

    因此,要做膝关节置换的糖尿病患者,术前一定要控制好血糖。建议空腹血糖控制在6~8mmol/L,尽量不超过8mmol/L;餐后两小时血糖不超过10mmol/L。等到血糖控制平稳再考虑手术。

    好大夫在线:高血压、心脏病患者能做膝关节置换手术吗?

    关振鹏教授:很多老年人都有三高:高血糖、高血脂、高血压。需要做关节置换手术的病人基本都有高血压、高血脂等问题。对于这类患者,主要的风险就是手术中或者手术前后1~2周内,因为手术的打击刺激血压突然增高,进而促进心脑血管意外的发生,即心梗、脑梗或者脑血栓等。

    虽然这类患者手术的风险比较大,但并不是绝对不能手术。患者需要到心内科请医生帮忙控制好血压。而且手术前血压高的病人不能吃饭、喝水(吃降压药时喝一小口水没关系),来保证手术中血压不会过高,此时才可以开始手术。

    由于高血压、心脏病患者手术风险大,建议这样的病人最好到综合性的大医院,尤其是内科比较强的医院进行人工关节置换。如北京大学人民医院的心内科或者监护室都很强,一旦术中出现危险,内科医生能够及时进行抢救。

    好大夫在线:长期服用激素,是否适合进行膝关节置换?

    关振鹏教授:一些类风湿、强直性脊柱炎患者因为疾病的需要必须服用激素,但服用激素后会引起骨质疏松,那么,这种病人能不能进行关节置换呢?答案是可以。

    但值得注意的是,服用激素这件事在手术前一定要让医生知晓,这样医生手术前和手术中才会进行“激素保护”。由于服用激素使得患者自身分泌的激素减少,肾上腺皮质功能被抑制。等到手术时,身体会对手术产生应激反应,就会需要更多的激素。但是肾上腺皮质功能被抑制了,已经不能产生正常量的皮质醇,更不可能产生应激时的需要量,所以患者就会出现一系列肾上腺皮质激素缺乏的症状:高热,胃肠紊乱,循环虚脱,神志淡漠、萎靡或躁动不安,谵妄甚至昏迷,称为肾上腺危象。而所谓“激素保护”是指,医生通过一些措施避免肾上腺危象的发生。

    治疗类风湿、哮喘、皮肤病等的药物,除了强的松、氢化可的松外,一些偏方也可能含有激素。这类情况也需要告知主诊医生。

    好大夫在线:国产关节与进口关节有什么区别?如何选择?

    关振鹏教授:国产关节早期都是模仿进口关节,材质上基本一致,唯一的差距就是制作工艺上。同时,进口关节可能已经更新到第四代,而国产关节还停留在第三代,这样会影响关节的精致程度。至于使用寿命上,国产关节比进口关节少一点。但进口关节毕竟比国产关节贵,因此,对于两者的选择还是需要依据个人的经济情况。

    我从2002年开始独立做关节置换手术,至今做了近四千例,有国产关节也有进口关节。从目前观察的情况来看,使用国产关节和进口关节在10~15年内没有太大差别,可能15年后会有明显差别,但目前无法预测。

    好大夫在线:骨质疏松是否会影响人工关节的使用寿命?

    关振鹏教授:这是一个比较有争议的问题。一方面骨质疏松通俗地说,就是骨头变得“糟、脆”了。做完关节置换手术后,骨质疏松病人对人工关节的把持力很差,就像沙子堆里面插根棍子一样,很容易就倒了。所以骨质疏松患者容易出现假体松动,进而影响人工关节的使用寿命。

    但是,另一方面,现在国内进行膝关节置换,大部分都是用骨水泥进行固定。骨质疏松导致骨头比较“脆弱”,骨水泥固定人工关节的同时,也将“脆弱”的骨头粘住,即骨头和假体长在一起。这样骨质松疏导致人工关节松动的影响就会减少。

    而且骨质疏松往往是一些疾病或者药物导致的,如类风湿或者服用激素等。此外,关节疼痛导致无法行走也会使骨质流失。而进行人工膝关节置换术后,患者能够走路锻炼、晒太阳,这样骨质反而可以得到改善。

    好大夫在线:双腿均需进行膝关节置换时,是一起置换还是分别置换?

    关振鹏教授:从费用和患者所承受的痛苦来讲,双侧一起置换患者少受一次罪,只用麻醉一次,做完手术后原本弯曲的腿能够伸直,术后锻炼也比较容易。

    但是研究发现,当双膝关节同时置换时,对老年人而言,术后并发症的发生率可能是1+1>2,不仅出现心脑血管意外的几率更高,而且感染的几率也会增加。要知道,双膝关节同时置换的手术时间比较长,切口暴露的时间也就延长了,这时会出现什么状况很难预测。因此,虽然分别置换会让患者受两次罪,但是手术风险会明显降低,而且患者术后恢复快,丢失的血液、血色素能更快恢复。

    建议年龄较大的患者,尤其伴有高血压、心脏病等,如果双膝均需要置换,还是先做一条腿,等2~3个月后,身体恢复了,再做另一条腿。值得注意的是,两侧分别置换时,间隔时间不能太长,这会让没手术的腿影响已手术腿的功能锻炼。

    至于年轻患者,如果经济条件稍差,身体状况良好,没有糖尿病、高血压等问题,而且关节畸形特别严重,置换完一侧关节后,没手术的腿会影响已手术腿的锻炼,此时可以同时置换。

    好大夫在线:膝关节置换采用全麻还是局麻?

    关振鹏教授:膝关节置换术的麻醉需要依情况而定。有些病人害怕听到手术操作的声音,就会选择全麻;如果不在意这些,可以选择局麻。

    全麻术后,患者恢复起来稍慢,费用稍贵;局麻则是等到麻药过劲儿后患者就能清醒,费用相对便宜一点。美国早年大部分医院都是采用全麻,现在也都改变了。在北京大学人民医院,如果只进行一侧的膝关节置换,我更倾向采用局麻,因为整个手术时间只需一个多小时,局麻足够,而且术后患者恢复快。

    好大夫在线:手术造成的切口大吗?

    关振鹏教授:一般手术切口为15~20公分,身材偏瘦的病人可能更小,一般术后3个月伤口就恢复成一条线了。但是,对于瘢痕体质的患者,虽然手术切口也是15~20公分,但是在术后1~3个月内,伤口会愈合成又大又硬的疤痕,一段时间以后疤痕才会慢慢软化。

    好大夫在线:手术出血量多吗?是否需要输血?

    关振鹏教授:现在手术中的血液管理有两种方法。一种是做手术时在大腿根部扎一根止血带,手术全程切口没有出血。做完手术以后,松开止血带,医生将止血药注入关节腔内进行止血,术后引流出的血液为100~200mL。

    还有一种方式就是手术时不用止血带。因为研究认为,手术时用止血带可能加重血栓的形成。如果不用止血带,可以用血液回收的仪器,把手术出的血采集起来,经过仪器过滤,再重新注入体内,一般术中会重新回收200~300mL血液。

    如果只做一侧膝关节置换,术中出血经过洗涤过滤后均可回收,最后手术后的出血量也只有100~200mL,此时不用输血。但如果双膝关节同时置换,术后可能需要输血。曾经有一个做双膝关节置换的病人,术后血色素降至6~7克,脸色发白浑身无力,无法进行锻炼,输血后患者较快恢复。

    好大夫在线:术后患者需要住院多久?

    关振鹏教授:一般情况下,关节置换从做完手术到拆线大约需要14天,以前都是等到拆完线才出院,但现在不是这样。例如,北京大学人民医院会选择几家二级医院作为康复医院,患者在北京大学人民医院做完手术后,只需住院3~5天,过了风险比较高的时间后,就可转到康复医院进行康复锻炼,等到在康复医院拆完线,伤口没有渗液、渗血就可回家。也就是说,住院时间仍然是14天,只是医院不同。在美国,大部分患者都是术后三天就直接回到社区进行康复,患者在社区有专门的康复人员进行指导。但患者千万不要自己回到家里换药,除非家中有子女是医生。

    好大夫在线:术后主要的并发症有哪些?

    关振鹏教授:人工膝关节置换术后并发症的发生率很低,最常见的就是感染。一旦发生感染,假体周围有了细菌,最常见的方法就是通过手术将假体取出,把周围的细菌杀干净,再重新安装一个新关节,这种方法患者会稍感痛苦。

    现在全世界都在研究怎么防止感染。事实上,以前关节置换术后感染率很高,国外数据显示为1%~2%,现在国内各大医院统计数据大约为0.5%,已经相当低了。但是,对于很多人而言,这只是一个概率,但具体到每个患者,就是“有”或“无”,即要么感染,要么没感染。

    引起感染的因素有很多,如糖尿病。另外,术后的各种肺炎如果不注意,也会引起感染。预防感染,我的经验是家里长备一些抗生素。做完关节置换术后,患者如果有感冒、发烧、肺炎、泌尿器感染等,需要及时服用抗生素。要知道,如果不及时处理,炎症通过血液传到人工关节处,就会引起感染。

    除了感染外,人工膝关节置换术后常见的并发症还有血栓。一般血栓发生在术后2~3周,或者4~5周。进行人工膝关节置换术后,患者下肢血管里的凝血因子粘稠度升高,血凝块堵在血管中,血液流动缓慢,形成血栓。更严重的是,血栓如果掉下来会顺着血液传到心脏,造成肺栓塞,一旦出现肺栓塞,患者就会有生命危险,这种情况的发生率为1‰~2‰。

    为了预防血栓,做完手术以后,我们会让患者尽早活动,或者使用足底静脉泵、弹力袜以及抗血栓的药物。通过各项措施,目前血栓的发生率已经很低了。但是,做完手术后,如果患者腿肿得很厉害,一定要及时就诊,做B超查看是否有血栓,有血栓要及时处理。

    此外,其它的并发症,如神经血管损伤,多是手术中操作不当引起的,但这种情况非常罕见。有的患者手术后脚抬不起来,多是因为手术时临时麻痹了神经,做完手术后,有些患者神经仍处于麻痹状态,这只是暂时的,一段时间后就会好转。而肿胀、切口渗液则是很多手术都会出现的并发症。

    好大夫在线:膝关节置换的费用是多少?医保能否报销?

    关振鹏教授:进口的关节假体一般为3~6万,国产的则是1.5~2万。再加上手术等其他费用,使用进口关节总共需要花费5~7万,国产的则是5~6万。

    在北京,关节假体可以报销9000元,其它的费用,包括麻醉费、手术费、输血费用等,则是按比例报销。各省情况不同,具体需要问医保部门。

    好大夫在线:您的出诊时间?想做关节置换手术的患者,怎样才能挂上您的号?

    关振鹏教授:我的出诊时间是周一上午、周三下午特需门诊,在北京大学人民医院西直门院区。

    我最擅长的是人工关节置换,如人工膝关节置换、人工髋关节置换,以及髋、膝关节置换的翻修手术。尤其是因高度屈曲挛缩的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等导致需要进行髋、膝关节置换。此外,O型腿、外翻、严重畸形,我们做起来都是很有经验的。有这些需求的患者可以到我这里挂号,或者通过好大夫在线网站预约转诊。

    好大夫在线:判断是否能手术,患者看病时要带齐哪些资料?

    关振鹏教授:如果需要进行膝关节置换,建议拍一个站立位的X片,如果当地医院不提供站立位的片子,建议到我们医院来做。此外,需要膝关节的正位片、侧位片以及髌骨轴位片等。

    至于抽血化验则主要是为了了解患者是否患有高血压、高血脂、糖尿病等,进而做出评估。因此,如果化验结果异常,就诊时最好能一同带过来。

    好大夫在线:手术排床大约需要多久?

    关振鹏教授:一般需要2~3周,最快也得等一个星期左右,慢的话不会超过一个月。如果患者有紧急情况,则需要再具体联系。

    出品:好大夫在线 | 策划:蔡秀芳 | 拍摄:王洁静 | 制作:蔡秀芳 | 设计:伍洲 |

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