整合诊疗模式

在心血管疾病的应用

心脏病是一类既简单又复杂的疾病,简单在于心血管领域研究非常透彻,复杂在于心脏病往往伴有其它疾病。那么,如何更加有效地应对各种复杂型心脏病,张瑞岩教授认为整合诊疗模式是未来的趋势。

本期访谈嘉宾: 张瑞岩 主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 心脏内科

整合诊疗模式,在心血管疾病的应用

访谈全文

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好大夫在线:心脏容易出现哪些毛病?

张瑞岩教授:说到心脏疾病,主要分为四大类:冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常。这四种情况可以任意排列组合出现在患者身上,所以心脏病是一类说简单也简单,说复杂也复杂的疾病。

好大夫在线:临床上,复杂型心脏病的病例多见吗?

张瑞岩教授:心脏疾病本身并不复杂,临床上也研究得很透。在诊断方面,除了常规的望诊、问诊之外,还有一系列辅助检查,譬如:心电图、心脏超声、CT、核磁共振等。这些手段能够帮助我们明确,心血管到底哪里出了问题,从这个层面上来说心脏病很简单。但是,心脏病多发生在中老年人身上,常常合并有其它疾病。人是一个整体,我们必须要考虑患者的全身状态,譬如临床上很多冠心病患者伴有糖尿病、肾病、肺气肿甚至还会出现脑卒中,这些情况都夹杂在一起时,整个病情就复杂了。

好大夫在线:在治疗复杂的心血管疾病时,遇到最大的问题是什么?

张瑞岩教授:临床上各个科室的分工很明确,但是患者不会按照预设的条条框框来生病。患者身上既有需要心内科治疗的疾病,又有需要外科手术解决的问题,这时候就会出现无法一次性解决所有问题的情况。譬如一个冠心病心绞痛的患者,同时又伴随二尖瓣返流症,我们治疗起来就会很棘手。因为治疗心绞痛的时候,我们需要给患者做冠脉造影,植入心脏支架;而治疗二尖瓣返流症则需要做外科手术才行。那么问题来了,如果先解决心绞痛的问题,再进行外科治疗,术中出血的风险就会加大,这样会影响患者的预后恢复。还有一些患者明明需要手术治疗,但是因为有其它并发症而无法承担手术的风险,譬如伴有肾功能不全,慢性肺气肿,这些对我们来说都是很大的挑战。

好大夫在线:近年来,杂交手术在心血管疾病治疗中的应用越来越多,能谈谈有哪些应用吗?

张瑞岩教授:杂交手术也就是我们常说的联合手术。虽然现在心脏内科的微创介入手术技术已经越来越成熟,创口比较小,效果也不错,患者更容易接受;但毕竟还是有很多更复杂的夹杂性病变。譬如血管狭窄了可以通过安放支架来扩血管,恢复心脏的供血,可是如果患者出现了血管的闭塞或者是多支血管狭窄,甚至还伴有心脏瓣膜的疾病,那该怎么办呢?从技术上来说,介入手术治疗是可行的,但是这并不是对患者最有利的解决方案,我们必须要为患者的远期预后考虑,尽量避免并发症的出现。针对这种情况,现在临床上应用比较多的是冠心病杂交手术。

好大夫在线:能具体谈谈冠心病杂交手术是如何操作应用的吗?它有什么特别的优势?

张瑞岩教授:冠心病杂交手术是心内介入和外科手术一起进行的联合治疗手段,它最大的优势是将介入支架和搭桥两个手术“一站式”完成。

为什么说这种“一站式”联合模式比较好呢?

当冠状动脉三支血管都发生病变的时候,搭桥手术是常规的治疗方法。但是在手术过程中需要将心脏停跳,用体外循环代替;然而这对很多老年患者以及伴有肾病、肺气肿的患者来说,手术的风险会大大增加。

冠心病杂交手术,可以在外科容易操作的部位,譬如冠状动脉前降支、主动脉的位置做一个微创的搭桥手术,而在心脏背面的回旋支、右降支这两个分支安放支架;直接绕开外科手术锯开胸骨,把心脏翻到背面进行血管搭桥的过程,同时也避免了心脏停跳带来的风险和并发症。治疗过程中,内科、外科相得益彰,这样能使患者得到最大的获益,手术的风险也能降到最低。患者只用经历一次手术就能获得两个手术所能达到的最好的效果,这是冠心病杂交手术最大的优势。

好大夫在线:还有哪些其它的复杂型心脏病,可以考虑多科室合作治疗?

张瑞岩教授:除了冠心病,杂交手术在瓣膜病的治疗方面应用也很多。临床上治疗主动脉瓣狭窄的标准方法是主动脉瓣置换术,但是这对于老年人或者伴有肾病、糖尿病、肺气肿等其它并发症的患者来说,手术风险相对比较大。因为这个手术要在患者心脏停跳,体外循环的环境下操作;需要把心脏打开,然后把狭窄的主动脉瓣切掉,将新的瓣膜缝合在合适的地方;完成后再让心脏恢复跳动。这个过程对高危患者来说,其实是雪上加霜。如果只通过介入手术来治疗的话难度更大,所以最好的方法就是经导管主动脉瓣置入术。这是一种杂交手术,必须由心内科、心外科、影像科、麻醉科等多个科室的医生组成的团队来完成。

好大夫在线:请您具体谈谈,在经导管主动脉瓣置入术中,不同科室如何合作。

张瑞岩教授:我来说一个具体的病例吧,有一位92岁的老太太,患有II型糖尿病很多年,因为感觉到活动后胸闷气促来医院就诊。她的超声心动图查出来有严重的主动脉瓣钙化伴狭窄,冠脉造影显示左前降支中段80%狭窄,并已成功置入支架。外科并不赞成这位患者进行手术治疗,因为患者年纪太大,而且还有多年的糖尿病史,实在经不起开胸手术的折腾。后来我们心内科和心外科医生坐下来反复讨论,最终决定实施经导管主动脉瓣置入术。

在手术过程中,我们遇到了一个问题,通常情况下这个手术是通过股动脉穿刺,使导管沿着股动脉再绕到主动脉弓,最后到达主动脉瓣所在的地方;可是这位老太太身形非常瘦小,血管又细又窄,而且主动脉瓣钙化非常严重,我们很难顺利将新瓣膜通过导管放到它应该安放的位置。这时就需要外科医生来帮忙了,外科医生在麻醉科、放射科、超声科等协助下,另外从胸骨旁开了一条捷径,从升主动脉穿刺,这样我们才能很顺利地把新瓣膜放到了目标位置上。整个手术过程大家配合得非常好,反应也很快,一个方案行不通,马上换个思路继续来,如果当时只有单纯的外科医生或者内科医生,这个问题肯定很难解决。其它疾病也一样,譬如主动脉夹层,如果撕裂的部位比较特殊的话,也需要各个科室合作来进行诊疗。

好大夫在线:心血管诊疗整合模式具体是指什么?

张瑞岩教授:医学科学的发展会经历综合、分化、再综合的过程,心血管领域也遵循这个规律。心血管诊疗整合模式一方面是团队的整合,需要一支由介入医生、临床医生、外科医生、影像科医生等组建的跨专科团队,以患者为中心,全面而系统地为患者制定最优的诊疗策略,使他们获得最满意的预后;另一方面是流程的整合,当不同的学科资源组合成为一个新的整体,那么我们在诊疗的时间和进度安排上就能够统一,可能省去很多重复劳动,这个模式体现了学科整合的强大优势。

好大夫在线:诊疗整合模式的现状以及未来的发展是怎样的?

张瑞岩教授:现在医疗环境还是处于学科严格细分的状态下,大家并没有完全理解诊疗整合的模式,条条框框比较多。国外在这方面的经验比较成熟,譬如有的医院成立了心脏团队,并建立亚专业小组,和来自各学科的护理团队、医护人员集中培训一体化,这样会更加系统,也更好操作。虽然国内还没有达到这个程度,但是可以向这方向努力。

好大夫在线:诊疗整合模式对心血管疾病治疗的意义和优势在哪里?

张瑞岩教授:诊疗整合模式打破了心血管分科治疗的局限性,我们在处理高危的心血管疾病、复杂冠心病、心瓣膜病以及血管外科疾病的时候,可以内、外科联合治疗。诊疗整合模式不仅为心血管疾病患者提供了全面、方便的一站式诊疗平台,还在很大程度上降低了心血管疾病分期诊疗带来的风险。对医生而言,诊疗整合模式的推广还能促进各分科的交流,虽然分工不同,但是各领域知识面的交叉对心血管疾病的诊疗很有帮助。

好大夫在线:瑞金医院在诊疗整合模式方面,有什么优势和特色?

张瑞岩教授:瑞金医院在心血管疾病诊疗方面建立了“一站式”的资源配备,譬如新建的大楼里设有集约式辅助检查中心,共集中11间超声诊断、5间心电诊断、4间心超诊断、4间数字减影血管造影(DSA)与1间磁导航、3间一体化手术室、2间复合手术室与3D手术室,同时还配备了全新的复合式手术设施。一些复杂型心脏病患者可以在复合手术室里同时接受心内外手术,让一些原本需要在不同手术室、不同时间段完成的重大手术得以一次性完成。 除此之外,瑞金医院还设有MDT,也就是以患者为中心的多学科整合门诊,譬如心肾综合症的门诊,能对心脏病合并肾病的患者进行整合诊疗。

张瑞岩教授门诊时间:周三上午 特约门诊


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