静脉血栓 及时手术防肺栓塞

“所有指南都把抗凝作为治疗的首选。那么什么情况下病人需要手术治疗呢?一般严重的急性期病人,需要快速清除血栓,就需要手术。手术的最终目的就是开通堵塞的血管,防止血栓脱落。最近几年,慢性血栓后期如果血管已经有慢性闭塞,也可以采取手术治疗。慢性血栓的手术主要是重建血管。”

本期访谈嘉宾:李拥军 北京协和医院血管外科中心 主任医师

急慢性血栓患者都可行手术治疗

访谈全文

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好大夫在线:请您先给大家介绍一下,哪些静脉血栓栓塞病人适合手术治疗。

李拥军教授:所有指南都把抗凝作为治疗的首选。那么什么情况下病人需要手术治疗呢?在病人的选择上,和溶栓治疗是一致的。一般严重的急性期病人,需要快速清除血栓,就需要手术。手术的最终目的就是开通堵塞的血管,防止血栓脱落。

我们会用一些比较特殊的导管,插到血管的远端。插进去时导管是比较细的,不会碰到血栓,到达远端后导管前端的球囊打开,变得跟血管一样粗,再把导管往回拉,这时血栓跟球囊一起被挤出来,这就是取栓手术的原理。

最近几年,慢性血栓后期如果血管已经有慢性闭塞,也可以采取手术治疗。慢性血栓的手术主要是重建血管。现在做的比较多的是髂静脉和下腔静脉(都在躯干部位),至于大腿和小腿静脉的预后,也就是治疗效果尚不能确定,所以开展较少。重建血管的方式有两种,我们现在都称为手术治疗,就是通常说的开刀取栓、架桥手术和介入治疗,就是把支架放到狭窄或闭塞的血管内,重新开通血管。

如果发展到肺动脉栓塞再手术,病人的死亡率就会非常高。因为病人本身的状态非常不稳定,手术时需要用体外循环代替心脏自己的跳动,才能打开肺动脉,这是非常非常危险的。但对于慢性肺动脉栓塞的病人,有些有肺动脉高压也可以考虑手术切除血栓。

好大夫在线:如果选择手术治疗,术前需要做哪些检查?

李拥军教授:术前检查一方面是为普通手术所准备的,就是常规的抽血化验、胸片、心电图等等。对于静脉血栓栓塞症的病人,相应的影像学检查很重要,也就是血管超声和CT造影,医生要通过影像学检查才能判断病人是否具有手术的适应证。一般3个月内在三甲医院拍的片子,到我们医院都是有效的。除非某些特殊情况,一般不需要重复检查。还有就是相应危险因素的检查。

好大夫在线:术后需要注意哪些?

李拥军教授:首先要抗凝,抗凝治疗是贯穿在静脉血栓病人整个治疗中的。无论选择手术还是溶栓,抗凝治疗都是前提。虽然抗凝治疗有出血的风险,但但手术后医生会根据病人的情况,结合自己的经验进行抗凝治疗,以减少术后出血的风险。

第二,要积极活动;手术本身就是静脉血栓的高危因素之一,病人进行取栓手术可以说增加了血栓复发的几率,所以术后早期病人要积极运动,预防血栓在短期内急性复发。

第三,辅助物理预防和康复。如穿弹力袜,应用压力驱动泵和足底驱动泵。

好大夫在线:术后马上就可以开始运动吗?

李拥军教授:根据病人的具体情况而定,通常在麻醉恢复后就可以开始运动;首先,术后可以先在床上活动,下地活动的时间要根据手术创面的大小决定,没有一定的规则,但总的原则就是尽量早。而且不同年龄段的病人情况也不完全相同,比如45岁和79岁的病人做相同的手术,术后12小时年轻的可能下地活动,但年老的就不行。

好大夫在线:静脉血栓栓塞也可以用介入的方法治疗吗?具体是怎么做的?

李拥军教授:是可以的。静脉血栓栓塞的介入治疗有两种方式。第一种是急性期时做溶栓,通过介入的手段,将特殊的溶栓导管直接插入到形成血栓的血管内,将导管埋入血栓内,通过导管注入溶栓药物时,整个导管就打开无数个花洒(淋雨喷头)一样的侧孔,向周围的血栓内喷洒溶栓药。采用这种方式,药物跟血栓的接触面积很大,溶栓效果比较明显。

具体的做法是把一个特殊的导管插到血管里,这个导管进到血管以后,整个导管就打开无数个花洒(淋雨喷头)一样的侧孔,向周围的血管喷洒溶栓药。采用这种方式,药物跟血栓的接触面积很大,溶栓效果比较明显。

另外一种是在血栓的慢性期通过球囊把狭窄或闭塞的血管扩张开,同时放置支架。原理跟心脏支架是一样的。

好大夫在线:很多网友在网上咨询时问起“腔静脉滤器”,它在介入治疗中起什么样的作用?

李拥军教授:首先,腔静脉滤器是预防致命性肺动脉栓塞发生的一个装置,它对血栓没有任何治疗效果。它为什么可以预防肺动脉栓塞呢?一般肺栓塞的血栓80%以上都是由下肢来的,而滤器放在下腔静脉(肚脐到剑突之间)里,这是血液从下肢回流到心脏的必经之路。这样,滤器就可以拦截住从下肢流往肺动脉的血栓。

但腔静脉滤器也有缺点,对于血管来说,它本身就是个异物,这实际上也是血栓形成的一个危险因素。所以目前各个指南都不把滤器作为常规治疗。

那么什么时候可以放滤器呢?腔静脉滤器的使用说明书上只有一个适应证,就是符合抗凝禁忌证的病人。也就是说,病人由于脑出血等原因,导致不能做抗凝治疗时,可以放滤器。

在临床指南中有一些关于滤器的规定,如果病人采取了抗凝治疗,还不断发生肺栓塞,说明抗凝治疗无效,这就需要放滤器。

有些病人抗凝治疗时间不长,就发生了出血性疾病,必须要把抗凝药停掉,也可以考虑放滤器。

这时还要考虑另外一个因素,就是血栓的类型,一般中心型、比较大的血栓更倾向于放滤器,小的血栓滤器可能拦不住。

有些血栓病人需要做其他手术,如果抗凝药已经应用达到3个月,可以暂时停用抗凝药。如果还未到3个月,血栓还不稳定,容易脱落,引起肺动脉栓塞,就需要放滤器来预防肺动脉栓塞的发生。术后开始抗凝治疗后,再把滤器取出来。

对于溶栓的病人,虽然指南并不推荐,但很多医院的医生都会放滤器,目前还没有相关研究证实溶栓病人是否有必要放置滤器。目前国内的状态还是依靠医生的临床经验。

腔静脉滤器的类型主要有三种。一种是临时滤器,它是从颈部的血管进入,一直放到下腔静脉里,这种方式方便取出。第二种是两用型的,滤器的一端有一个钩,不需要滤器时可以通过介入的手法放入一个抓捕器,把滤器钩出来。最后一种是永久性滤器,它放到体内后就不再取出来了,这种一般适合年纪比较大,或者患了肿瘤、生存期不长的病人。

好大夫在线:手术治疗和介入治疗术后都需要常规应用抗凝药吗?

李拥军教授:都需要,静脉血栓栓塞症治疗的前提是抗凝,所以无论采取哪一类治疗,抗凝都是必要的。

好大夫在线:手术或者介入治疗后,血栓容易复发吗?

李拥军教授:血栓的复发跟血栓形成的危险因素有关,与治疗方式的选择没有太大关系。事实上,做过支架或者血管搭桥的病人,由于手术往体内放入了异物,相当于增加了危险因素,所以这类病人复发的机会要大一些。或者有些因为外伤导致血栓的病人,治疗后再次受伤后得血栓的几率也会比原来高。

这就要求这类病人抗凝治疗的时间要增加,尽量避免血栓的复发。如果采取标准的抗凝治疗3到6个月,一般静脉血栓栓塞一年内的复发率在2%以下。

好大夫在线:静脉血栓术后的病人需要定期复查或者随访吗?

李拥军教授:所有病人都要定期随访复查。如果病人用华法林,就需要监测凝血,以防出血。同时也可以检查治疗是否有效,还可以通过复查D-二聚体预测复发的几率,看是否需要恢复抗凝治疗等等。所以,复查、随访是非常必要的。

通常第一次发生血栓的病人,在手术治疗后3到6个月需要复查,复查的项目主要是出凝血功能,必要时还需要查血管彩超。如果不是首次发生血栓,在3-6个月的基础上,12个月左右还要复查一次。如果是肺动脉栓塞,至少要抗凝治疗六个月,这期间要定期复查,调整药物的剂量。

好大夫在线:静脉血栓栓塞症有哪些后遗症,应该如何预防?

李拥军教授:静脉栓塞的后遗症主要有持续水肿、皮肤瘙痒、皮肤发黑甚至出现溃疡。肺栓塞引起的肺动脉压力增高可能引起慢性呼吸困难。

预防后遗症的发生,及时、足程、足量的抗凝治疗非常重要,这就有赖早诊断、早治疗。治疗时机或者方法不得当,会导致后遗症,静脉血栓约有1/3-1/2的病人发生后遗症,原因就是因为诊断不及时,治疗不规范。

好大夫在线:弹力袜在预防后遗症的发生中起着什么样的作用?

李拥军教授:弹力袜主要用来治疗静脉曲张的,但它也可以帮助静脉栓塞病人尽快恢复腿部功能,防止静脉血栓后遗症的发生。它的主要工作原理是通过紧缩腿部来减少外周静脉扩张,扩张会引起血管内皮损伤,进而启动凝血系统,容易形成血栓,所以减少扩张就是保护静脉,减少发生后遗症的机会。

通常我们建议病人穿两年弹力袜,这样可以帮助静脉进行良好的塑形,防止静脉血栓后遗症的发生。理论上应该24小时都穿着弹力袜,但考虑到病人的舒适程度,可以每天早上起床后穿上,晚上睡觉前再脱下来。这是因为平时人站立或坐着时,从脚到心脏有压力差,这个压力差要靠弹力袜去克服。但晚上睡觉时,心脏和下肢血管在一个水平面上,血液流动比较自然,所以这种情况不穿弹力袜也可以。

好大夫在线:没有得静脉血栓的人也可以穿弹力袜预防血栓吗?

李拥军教授:无论是否患病、是否需要手术,都可以穿弹力袜来预防静脉血栓,尤其是长期静坐的高危人群。以前战争行军时军人腿上绑得绷带,就是起到弹力袜的作用。所以普通人穿弹力袜也可以预防血栓形成。

好大夫在线:最后介绍一下李教授的出诊时间,专家门诊是周二上午,特需门诊是周四上午。

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