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殷德涛主任医师

郑州大学第一附属医院 普通外科

主任医师、教授,留美博士后,硕士研究生导师;郑州市青联常委,河南省青联常委;郑州市医学会理事;主持国家自然科学基金1项,省部级科研课题20项,在国家级、核心期刊发表学术论著65篇,SCI收录10篇,Medline收录19篇。擅长头颈、甲状腺外科疾病的治疗。

  • 01

    甲状腺肿、甲状腺结节是一回事儿吗?

  • 02

    这么多检查,哪种能确定甲状腺结节的性质?

  • 03

    确诊了甲状腺癌,应该怎么治?

1甲状腺肿、甲状腺结节是一回事儿吗?

● 甲状腺肿、甲状腺结节是一种病吗?

甲状腺肿和甲状腺结节不是一种病。很多人可能摸到自己的脖子有突起的肿块,会认为自己得了甲状腺结节,但事实上不是这样的。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长,形成了一个肿物,通俗点儿说,就是长了个东西;甲状腺肿物需要经过超声检查确诊之后,才能诊断为“甲状腺结节”。而甲状腺肿主要是由于缺碘造成的甲状腺本身的肿大,和甲状腺结节完全是两个不同的概念。甲状腺结节可以说是一个比较宽泛的概念,包括了甲状腺的良性肿瘤和恶性肿瘤等。

● 哪些原因导致了甲状腺结节?

甲状腺结节是位于甲状腺内的肿块,是一种症状而不是一类疾病。引起甲状腺结节的原因有很多,主要包括三个方面。第一方面,就是甲状腺增生引起了甲状腺结节;第二方面,各种甲状腺的炎症引起的结节;第三方面,就是日常关注度最多、对健康影响最大的“肿瘤样”结节。我们今天主要讲的,就是肿瘤样的结节。

● 哪些结节是良性的,哪些是恶性的?

肿瘤样结节有良性的也有恶性的,其中良性的包括乳头状甲状腺瘤和滤泡性甲状腺瘤;而恶性的就是我们说的甲状腺癌,包括分化癌、未分化癌和髓样癌。其中分化型甲状腺癌发生率较高,又分为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。这几种结节相比较而言,危害最大的是恶性甲状腺结节——也就是甲状腺癌。

● 从外观上能发现甲状腺结节吗?

较大的或者位于浅表位置的甲状腺结节,可以从外观上看出来。一般来说,甲状腺结节大于3cm,就能被肉眼发现。

● 怎么区分甲状腺结节和颈部的肿块?

首先我们需要清楚甲状腺的位置,甲状腺在甲状软骨的下方,气管正中的前方;在这个区域内的肿块,可能是甲状腺结节,在这个区域以外的肿块,就是颈部肿块。

 

颈部肿块是一个很大的概念,其实只要长在颈部的肿块,就能称之为颈部肿块。而实际上,我们通常说的颈部肿块是除了甲状腺结节以外的颈部肿物,如肿大的淋巴结、淋巴管瘤等等。

● 得了甲状腺结节有哪些表现?

首先,如果得了甲状腺结节,在脖子正前方甲状腺的部位会出现肿块。肿块在甲状腺上,会随着吞咽上下活动。我们在检查中会发现,如果是良性的结节,表面一般会比较光滑、柔软、活动度比较好、生长比较缓慢;如果是恶性结节的话,肿块的表面会不太光滑、质地比较韧、活动度不好,短期内生长迅速。并且,恶性肿瘤有一定的侵袭性,会侵犯周围的脏器。比如侵犯食管会引起吞咽困难;侵犯气管会造成呼吸障碍;侵犯了喉反神经就会出现声音嘶哑。恶性的甲状腺结节也会出现颈部淋巴结转移,造成颈部淋巴结肿大。

2这么多检查,哪种能确定甲状腺结节的性质?

● 怀疑甲状腺结节,该做哪些检查?

怀疑甲状腺结节,必须做两项检查——血清促甲状腺激素水平和超声检查。B超是一个无创检查,普及率比较高,一般基层医院、甚至小的卫生院都有B超检查。如果这两种检查不能明确结节的性质,还需要做进一步检查,包括甲状腺的核素检查、CT、磁共振甚至更复杂的一些检查,通过这些检查能够比较清楚地反映出甲状腺肿块的性质。当然术前如果想明确甲状腺肿块的性质,还可以做“细针穿刺细胞学检查”,抽取病变组织的细胞来进行化验,能够增加诊断的准确性,对术前诊断甲状腺结节的性质有很大的帮助。

● B超能判断甲状腺结节的良恶性吗?

随着高分辨率超声在临床的应用,有经验的医师都能通过B超来判断绝大多数甲状腺结节的性质。一般甲状腺恶性结节在超声中会表现出:实性低回声;TSH正常但是结节内血供丰富;结节形态、边缘不规则;结节有微小的钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;同时伴有颈部淋巴结超声影像异常等。如果出现了这些状况,甲状腺结节就可能是恶性的,需要通过进一步检查来确定结节的性质。

● 低回声和高回声有什么区别?哪个是恶性的可能性高?

不同的组织密度不同,所以声波穿过时衰减的程度也不一样,超声就是通过这个原理来区别正常和异常组织的。正常的甲状腺组织一般表现出“中等回声”,而病变部位则表现出高回声、低回声、无回声等几种状况,回声越高,组织的密度越大。可能这么一说,大家就明白了,回声只能判断的组织密度,不能单纯的用回声来判断组织的良恶性。

乳头状甲状腺癌组织内含有丰富的纤维,能吸收较多的超声波,在超声影像中表现的多数是低回声;髓样癌多数表现为高回声。因此,不能光通过回声来确定肿物的性质,还要结合具体的病史、实验室检查、其他影像学检查等综合考虑,才能判定肿物的性质。

● 单个结节的癌变可能性高吗?多发结节一定是良性的吗?

一般来讲,单个“低回声实性结节”比“多发结节”癌变可能性高。尤其是男性朋友,如果出现单个实性甲状腺结节,要注意做检查,排除癌变的可能。但这并不绝对,尤其是对于40岁以上的女性,多发甲状腺结节也可能是恶性的。所以如果想要判断甲状腺结节是否癌变,还要结合超声影像等多种检查进行综合判断。

● B超显示结节钙化,是癌变的意思吗?

用超声判断结节的良恶性,钙化是一个重要的参考指标,但不是唯一的指标。临床约有一半以上的甲状腺恶性结节会钙化,尤其是沙砾样的细小钙化或簇状钙化。如果结节钙化比较粗大,恶性几率就会相对降低,约有10%~20%的可能为甲状腺癌,其中滤泡状腺癌所占比例较大;如果是在甲状腺囊肿里有“点状钙化”,可能是由于甲状腺胶质沉积导致的,基本没有癌变可能。

虽然钙化是一个重要的癌变参考指标,但还需要结合结节的边界是否清楚、是否有毛刺症、结节的回声情况,以及超声造影综合判断。

● 核素检查为什么能确定甲状腺结节的性质?

甲状腺核素检查主要包括甲状腺摄碘131功能试验、甲状腺核素静态显像。其中,甲状腺核素静态显像能显示甲状腺的位置、大小、形态,也可以通过甲状腺组织吸收核素的浓度、分布状况,来判断热结节、冷结节或者温结节,从而判断结节的性质。需要鉴别各种类型的甲状腺炎,判断甲状腺结节性质的时候,就可以做核素检查。

● 冷结节、凉结节、温结节、热结节,都是什么意思?哪种结节癌变的可能性高?

很多人做核素静态显像的时候,看到报告上写“冷结节、热结节”,可能会觉得不太理解,这些诊断到底和结节癌变有什么关系?冷结节是指结节没有显影,即结节不吸收核素。冷结节既可以是甲状腺癌,也可以是各种良性病变,如囊肿、出血等。如果冷结节体积较大,与周围的甲状腺组织分界不清,而且是单一性结节,那么它是恶性结节的可能性就比较大。

凉结节是指结节的核素浓度低于周围的甲状腺组织,一般是甲状腺良性结节,但也可能是甲状腺恶性肿瘤;温结节是指结节处的核素浓度与周围的甲状腺组织相同,一般是甲状腺良性结节;热结节是指结节的核素浓度高于周围的甲状腺组织,一般是属于功能较高的结节——称为高功能腺瘤。这种患有高功能腺瘤的病人常有甲亢,热结节一般不会是癌性病变。

在实际检查中,温结节、凉结节与甲状腺组织的显影区别并不大,很难发现结节,只有在超声提示明确有较大结节或触诊发现有结节的情况下,可以判断结节性质。

● 什么是甲状腺穿刺检查?

甲状腺穿刺检查,是通过穿刺取出一部分甲状腺组织,用这部分组织判断甲状腺肿物的性质。甲状腺穿刺检查分为两种:一是盲穿,二是超声引导下穿刺。如果肿块较大,触诊明显,就可以盲穿,直接用细小针头刺入甲状腺肿块内,抽取少量细胞进行检查。这种盲穿的方式有较大的缺点,如果穿刺位置不准确,就会造成恶性甲状腺结节被漏诊。对于触诊不明显的甲状腺肿,可进行超声引导下穿刺,结节一般要大于5mm,否则穿刺比较困难。

● 甲状腺穿刺检查怎么做?

首先要对穿刺点进行局部浅表麻醉,用细针或者粗针进行穿刺,进针后在结节内上下提插,抽取肿瘤细胞或组织。其中细针穿刺适用于比较小的结节,可以抽取少量细胞进行病理学检查,而粗针穿刺是把结节取出一小块,进行病理学检查,结果更准确可靠。

● 什么情况下要做甲状腺穿刺检查?

在临床上,直径>1cm的甲状腺结节,都能考虑做甲状腺穿刺细胞学检查。直径<1cm的甲状腺结节不推荐做穿刺检查。但如果高度怀疑甲状腺结节是恶性:比如超声提示结节可能为恶性;颈部淋巴结超声异常;童年有颈部放射史;有甲状腺癌家族史等状况,也可以考虑进行穿刺检查。

● 做了穿刺,一定能确诊结节的性质吗?

做了穿刺,并不能完全确诊结节的性质。虽然目前甲状腺细针穿刺,是评估甲状腺结节良恶性比较准确的方法,但它仍然有一定的缺陷,检出恶性甲状腺结节的概率不是100%。由于甲状腺细针穿刺不能完全确定结节的良恶性,必要时我们还要结合其他检查手段,比如甲状腺癌的分子标记物检测等手段进行综合评估,来判断结节性质。

● 甲状腺结节恶性的几率大吗?

甲状腺结节这种疾病现在越来越常见了,甲状腺结节通过触诊能检查出来的几率为3%~7%,而借助超声,甲状腺结节检出率可高达20%~76%,其中只有大约5%~15%的甲状腺结节为恶性。良性的甲状腺结节一般是不需要处理的,定期复查即可。对于怀疑癌变或者近期生长较快,尤其是同时有淋巴结异常的甲状腺结节,要进一步行穿刺检查或者手术治疗。

3确诊了甲状腺癌,应该怎么治?

● 甲状腺癌做手术,甲状腺切多少?

现在推崇综合治疗,也就是以手术为主的治疗。说到甲状腺癌的手术,大家最关心的就是切多少的问题。以前很多医院都只切除甲状腺的病变部分,但现在的观点认为,这是完全不够的,最小的手术范围也要切除一侧甲状腺叶,并且清扫同侧的中央淋巴区。而现在最大、最全面的手术范围,是要切除全部甲状腺,再加上清扫两侧的淋巴结。很多人会担心,淋巴结清扫不干净会不会转移?其实现在不主张预防性的清扫两侧淋巴结,但是如果有明确依据表示淋巴结转移,也需要做两侧淋巴结清扫。

● 所有的甲状腺癌都能手术治疗吗?

不是所有患甲状腺癌的患者都能手术治疗,比如患有未分化型甲状腺癌的患者就不适合手术治疗。由于未分化型甲状腺癌是一种晚期病变,比较容易扩散所以一般不主张手术治疗。对于未分化型甲状腺癌,可以进行放疗或者靶向药物治疗。

● 除了手术,甲状腺癌还能怎么治?

除了手术治疗外,也会进行内分泌治疗。研究发现,甲状腺癌,尤其是分化型甲状腺癌是一种和内分泌调节有关的肿瘤,肿瘤的生长和TSH(促甲状腺激素)有着密切的关联,术后进行TSH抑制治疗,能有效抑制甲状腺癌的生长和复发。

碘131治疗甲状腺癌,应用也非常广泛。碘131治疗甲状腺癌,需要在手术全切甲状腺后,再对可能残留的甲状腺癌细胞、转移病灶进行治疗。手术、内分泌治疗再加上核医学方面的碘131治疗,就是我们通常说的治疗分化型甲状腺癌的三套马车,通过这样一种综合治疗,甲状腺癌的复发率会大大降低,生存率可以得到进一步提高。

出诊信息

门诊时间:周一全天;周三、周四上午;周五下午。

出品:好大夫在线 | 策划:刘子琦 | 拍摄:刘子琦 | 剪辑:刘子琦 | 制作:刘子琦 | 设计:庄会柱 |

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