腹腔镜治疗直肠癌

小切口、恢复快

腹腔镜在外科手术中广泛应用。与传统手术不同的是,腹腔镜手术在腹壁上打4~5个孔,通过摄像机的镜头将腹腔内的画面传输到屏幕上,医生通过观察屏幕进行手术操作。腹腔镜手术不仅创伤小,患者恢复快,而且大大降低了术后粘连和切口疝等并发症的发生率。

本期访谈嘉宾:
郑民华 上海瑞金医院 普外科 主任医师

小孔下的“白色手术”

访谈全文

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好大夫在线:过去很多直肠癌采用传统开放手术治疗,现在越来越多的医院采用腹腔镜技术,请问您怎么看待这门技术?

郑民华教授:世界上第一例腹腔镜手术是1987年在胆道切除手术的时候成功开展的,通过在腹壁上打几个孔,向腹腔内充气,来完成手术。到了九十年代初期,腹腔镜技术进入到直肠癌领域。1991年美国人做了世界上第一例腹腔镜直肠癌手术。1993年上海瑞金医院进行了国内第一台腹腔镜结直肠癌切除术。进入二十世纪后,外科技术有了里程碑式的发展,腹腔镜手术得到了迅速的推广和普及,尤其是在结直肠癌领域,基本上超过了传统的开放手术,取得了较好的效果。目前,县级医院也已经普遍开展了腹腔镜结直肠癌手术。相比于传统的开放手术,腹腔镜手术在术中的出血、术后的恢复、肿瘤的治疗效果等方面都取得了很好的结果,所以腹腔镜手术深受广大医生和患者的欢迎。

郑民华主任手术操作图

好大夫在线:腹腔手术对医生的临床技术要求高吗?

郑民华教授:腹腔镜作为一项新的技术,对医生的技能要求比较高。有传统手术经验的医生不一定可以直接做腹腔镜手术。以前的开腹手术,是裸眼看得到的手术;腹腔镜手术是在腹壁上打四到五个孔,通过摄像机的镜头把腹腔内的画面传输到屏幕上,医生通过观察屏幕进行手术操作,需要一个习惯的过程。随着设备器械的发展,手术的操作难度也在降低,医生更容易掌握。目前的腹腔镜摄像头都是高清甚至3D的,切割吻合器等也设计得很好,有些还是电动的,这些都为医生的手术提供了便利,帮助外科医生将手术做到“白色手术”——即手术出血少,甚至没有出血。腹腔镜手术的切口非常小,有些甚至是利用自然孔道,如阴道或者肛门等,所以没有切口;有些手术在身体上的打孔比较少或者是单孔手术,病人恢复快。相比于传统的开放手术,医生更容易学习。所以对于医生,特别是年轻的医生,一定要掌握。

好大夫在线:腹腔镜直肠癌手术大致过程是怎么样的呢?

郑民华教授:腹腔镜手术在过去被称为钥匙孔手术或者筷子手术。根据具体的手术情况,在腹壁上打3~5个0.5~1厘米的孔。其中一个孔在肚脐附近(上面或者下面),将腹腔镜伸进去,腹腔镜后边带有高清或者3D的摄像头,外科医生通过观察屏幕中的场景进行手术。腹腔镜直肠癌手术的切除范围与开腹手术是一致的,都是按照肿瘤根治的原则进行。

好大夫在线:与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术有哪些优势?又有哪些风险呢?

郑民华教授:腹腔镜手术比传统开放手术时间更短,大概1~1.5个小时就可以完成手术,而且能做到没有出血,病人恢复快。最早开展腹腔镜手术时,我们在病房内进行过对比:做开放手术的患者很痛苦,恢复得慢;做腹腔镜手术的患者,恢复得快。但是我们也会告诉患者,腹腔镜手术只是切口不同,里面的操作与开放手术是一样的,对于心脏不好、有心梗的患者、肺功能不好的患者等,手术的风险与开放手术是一样的,甚至在腹腔镜手术建立气腹之后,气腹产生的压力会影响呼吸和循环功能,造成手术风险更大。但是患者手术后的风险相对开腹手术会减少。因为切口小,患者恢复快,肺部感染的患者、心脏不好的患者在手术后可以更早地恢复正常活动,所以并发症会减少。现在外科病房内的老年患者越来越多,主要的手术后并发症就是肺部感染。做微创手术后,患者的肺部感染微乎其微,所以老年人特别适合做微创手术。

好大夫在线:哪些患者适合做腹腔镜手术?哪些患者不适合做腹腔镜手术呢?

郑民华教授:腹腔镜手术有一定的手术指征。不适合做腹腔镜的患者有:1.较晚期的合并腹水、肠梗阻、凝血障碍的患者;2.心肺功能不好,不耐受气腹的患者;3.分期较晚、腹腔广泛转移的患者等。除了这些患者,直肠癌III期以下,都可以用微创手段治疗,尤其是一些肥胖的患者,老年患者等。对于部分直肠癌IV期合并肠梗阻的患者,虽然不适合进行腹腔镜手术切除肿瘤,但相比于开腹后发现肿瘤不能切除,腹腔镜探查大大减少了患者的痛苦。早期直肠癌如I期和II期没有转移的患者,更适合做内镜手术。未来微创手术的发展趋势是内镜与腹腔镜联合应用。

好大夫在线:随着现在的设备技术不断提升,除了普通的腹腔镜手术、还有3D腹腔镜手术、达芬奇机器人手术,这些技术的革新对手术效果有哪些提升?

郑民华教授:目前来看,微创的近期疗效非常好。在远期手术效果上与传统手术没有大的差别。

好大夫在线:不同直肠癌分期的患者,手术的治疗方式相同吗?

郑民华教授:不同分期的治疗方法不相同。直肠癌III期以下的患者进行腹腔镜根治手术;直肠癌IV期的患者主要进行以改善症状、提高生活质量为主的手术。

好大夫在线:腹腔镜根治手术中的“根治”是什么意思呢?

郑民华教授:从外科角度看,根治手术的意思是切除肿瘤病灶,以及病灶外一定范围内的组织,并清扫周围的淋巴结。

好大夫在线:在根治手术中,是不是所有患者都可以进行直肠全系膜切除术?

郑民华教授:直肠全系膜切除术英文叫TME手术,它适合中下段直肠癌手术。TME手术可以减少局部复发率,增加患者保肛率。

好大夫在线:腹腔镜手术的患者,术后生存期和生活质量与开腹手术有区别吗?

郑民华教授:根据文献报道,没有大的统计学差异。腹腔镜手术只是改变了手术切口,对病灶的切除范围和开放手术是相同,长期的疗效也相同。

好大夫在线:有些患者认为:腹腔镜是通过小孔来做手术的,视野小,术后会不会更容易复发?

郑民华教授:其实不是这样的。直肠癌复发是由各种原因造成的,与手术路径没有关系。如果手术没有按照标准方式去做,肿瘤细胞有破损、扩散,就容易复发。腹腔镜手术通过带有摄像头的镜子进入腹腔,视野可以放大20倍,能够清楚地分辨各种纹理。通过高清摄像头,血管、神经等组织看得非常清楚,可以更好地保护神经和血管。过去的直肠癌手术会损伤神经,患者要带一个月的导尿管,恢复得慢。现在的腹腔镜手术可以保护好下腹部神经,尽可能大范围的保留患者的泌尿功能和性功能。

好大夫在线:发生肝转移的直肠癌患者,做腹腔镜手术时是否可以同时切除肝癌和直肠癌?

郑民华教授:很大比例的直肠癌患者都发生了肝转移、肺转移。根据指南,从技术上来说,腹腔镜手术可以完成转移灶的同时切除。但中央型肝转移切除较困难,边缘性的较容易剔除。

好大夫在线:部分患者在腹腔镜手术后发生了肝转移,这样的患者是否可以再进行腹腔镜手术?

郑民华教授:完全可以。目前有一半病人可以用这种方式切除。当患者有多个病灶不容易切除时,会用介入、化疗或者靶向治疗等治疗方式。可以切除的转移灶首先会考虑腹腔镜切除。

好大夫在线:为什么有的患者会在做腹腔镜手术时中途转为开腹手术?

郑民华教授:目前的统计数据显示:中转开腹手术占的比例约为百分之六点多,瑞金医院微创中心这几年没有发生中转开腹手术的病例。腹腔镜手术一定要掌握好适应证,不能任何患者都进行,发生中转开腹的病例往往是有肠梗阻的患者,手术视野非常差;或者肿瘤病灶非常大,手术空间不够;还有就是手术中出现并发症比如出血,输尿管损伤等。即使发生了中转开腹,也不是给患者进行二次手术,它是将腹腔镜手术中的切口延长,转为开腹手术。

好大夫在线:直肠癌的位置对手术有没有要求?

郑民华教授:直肠癌有低位、中低位、高位。高位和中位的患者可以做直肠癌低位前切除保肛手术;低位直肠癌需要看具体位置。一般距离肛门5厘米以上的可以保留肛门。5厘米以下的需要看肿瘤的大小。如果肿瘤较小、肿瘤分化程度好、患者的体型较好,就可以保留肛门括约肌功能。手术方式有部分括约肌切除、直肠癌超低位吻合、直肠外翻式吻合,都可以尽可能地保留患者的肛门括约肌。部分患者的肿瘤在肛门口附近,没有办法保留肛门,所以需要做人工肛门。这部分患者大约占直肠癌患者的20%~30%。这里提醒患者,不能为了保留肛门而强行做保肛手术,重要的是要保证患者的长期疗效和生命安全,手术至少要切除肿瘤周围2厘米的组织,非常早期、分化较好的患者切除范围可以在1厘米。

好大夫在线:什么是直肠癌吻合口瘘?

郑民华教授:直肠癌切除之后,直肠和肛门需要进行缝合,由于各种原因造成缝合处没有长好,大便经过未长好的缝合处时就会污染腹腔,造成腹腔感染,甚至有可能造成感染死亡,它是目前直肠癌较严重的并发症。预防吻合口瘘有各种方法,第一、要重视手术技术,保证切口没有张力,并有良好的血液供应。如果把切口比喻成一根皮筋,把皮筋拉长时,皮筋的张力很大,当皮筋恢复自然长度时就没有张力,手术切口也一样,不能让它处于紧绷状态。第二、手术前肠道准备要做好。针对超低位直肠癌患者,手术中会做临时性回结肠造瘘,这样可以降低吻合口瘘的发生率。

好大夫在线:腹腔镜手术中的吻合口瘘发生率与传统开腹手术有区别吗?

郑民华教授:没有区别。吻合口瘘的发生率与手术技术有关,切口没有张力、血供好、没有污染,吻合口瘘的发生率就会降低。

好大夫在线:直肠癌手术后会发生粘连吗?术后粘连对患者有哪些影响?

郑民华教授:腹腔镜手术后很少发生粘连,不影响二次手术,这正是腹腔镜手术的优势。如果手术做得不好,术中出血,破损较多,手术时间长等才容易发生粘连。目前来说:腹腔镜手术大大降低了术后粘连和切口疝这两个并发症的发生率。

好大夫在线:腹腔镜手术后,患者进行放化疗的原则与传统的开腹手术相同吗?

郑民华教授:是一样的。腹腔镜手术和开腹手术的区别就是切口的大小不同,手术的路径不同,但对肿瘤的切除等操作方式是一样的。国际上有很多指南和共识来指导直肠癌患者腹腔镜术后的综合治疗。

好大夫在线:手术后患者几天可以下床活动,多久可以出院回家呢?

郑民华教授:需要根据具体情况判定。在国外,患者手术当天就可以下床。在国内,我们的病人术后第一天可以起来,两天排气后可以吃东西,按照饮食原则从流食过度到半流食再到正常饮食。没有并发症的患者五天到七天就可以回家。

好大夫在线:直肠癌患者腹腔镜术后有哪些注意事项?

郑民华教授:住院期间主要是并发症的处理,出院后主要注意饮食。患者的大便次数可能会增加,而且比较急。大概六个月到一年左右大便会逐渐减到每天2~3次。大便次数多的患者,特别严重的情况下需服用减少肠道蠕动的药物。个别患者可能会持续性便秘,医生会叮嘱患者多食用一些富含纤维素的食物,以及含有益生菌群的酸奶、保健品等。患者还应该注意定期随访,尤其是可能发生吻合口狭窄的患者,在临时造口做好以后,建议患者每两个星期到医院找主治医生做肛检,这样能够扩张狭窄的吻合口。不要等到几个月以后疤痕长好了,再去扩张就非常困难了。

好大夫在线:腹腔镜直肠癌手术的费用大概是多少?与传统开腹手术价格差别大吗?

郑民华教授:目前两种手术的费用应该差不多,大概三万到五万左右,如果出现并发症,费用可能是五万到十万左右。两种手术方式用的吻合器是一样的,腹腔镜手术增加的就是镜子的费用,大概1000多元,各个地区会有一定差异。手术费用的增加主要还是在并发症的用药上。

好大夫在线:到瑞金医院做直肠癌腹腔镜手术应该如何预约?

郑民华教授:瑞金医院的官网可以预约专家门诊、专病门诊;也可以通过各种APP预约门诊。

好大夫在线:患者从预约到排上手术需要多久?

郑民华教授:一般门诊就诊后很快可以住院,住院后2天内做相关检查,主要是核磁共振和CT,其他术前准备都很快。手术后大概7天患者就能够出院,整体住院时间约10天。

好大夫在线:外地患者是否可以优先安排手术呢?

郑民华教授:外地患者就诊有绿色通道。我们考虑到外地患者等待时间较长会增加住宿等费用,所以基本上可以提供马上住院的服务。

好大夫在线:患者就诊时,需要带上哪些资料?

郑民华教授:患者把以前所有的检查资料都带上,特别是病理诊断、CT结果、核磁共振结果。如果这些资料都有了,就不需要重复检查,住院到手术只要一天就可以。

好大夫在线:作为中国腹腔镜技术的开拓者,您有什么话想对大家说?

郑民华教授:手术技术和治疗方法日新月异,疾病在变化,人均期望寿命在延长,医疗技术要适应这种变化。我们将各种新技术应用在疾病治疗中,造福广大患者的同时,要知道,患者首先是个人,需要更多人性化的关怀,更好的生命质量。

微创技术是目前外科的主流技术,年轻的医生一定要掌握内镜和腹腔镜等微创技术手段,使我们能够立足于本职工作的同时更好地为患者服务,能够跟上外科发展的时代潮流。祝大家在技术上更进一步,更好地服务广大患者。

郑民华教授出诊时间

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