子宫肌瘤对生育有影响吗

只要不把子宫切掉,就能保住生育能力,只有手术切掉子宫的病人,才会没有生育能力。最常用的方法是通过手术剔除肌瘤,保留完整的子宫。这样既能做病理检查,确定肌瘤的良恶性,又能保住生育能力。

本期嘉宾:冯凤芝 北京协和医院妇科 主任医师

不是所有子宫肌瘤都影响生育

访谈全文

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好大夫在线:今天我们要讨论子宫肌瘤对生育的影响,请您先给大家介绍一下子宫肌瘤主要有哪些表现?

冯凤芝教授:子宫肌瘤是妇科的常见疾病,有些统计指出,被切除的子宫标本中有百分之六、七十发现有子宫肌瘤。由于大多数人没有症状,所以很多女性不知道自己患了子宫肌瘤。

有些女性会因为月经异常(比如月经量过多或者月经期延长)去医院看病,因此发现自己患了子宫肌瘤。还有一些表现出盆腔疼痛,甚至是泌尿系症状,比如尿频、尿急、遗尿、夜尿次数增多等。另外,有些女性的肌瘤压迫到子宫后面的直肠,可能引起大便的改变,比如排便困难、大便变细。如果是子宫两侧长了肌瘤,病人可能会感到腰疼。没有生育过的女性可能因为子宫肌瘤影响到生育,导致习惯性流产,或者胚胎停育。这些都是子宫肌瘤可能存在的表现。

好大夫在线:我们搜集了好大夫在线的网友关于子宫肌瘤和生育常见的一些问题,请您给大家解答一下。

网友问题1:子宫肌瘤对怀孕有影响吗?

冯凤芝教授:这要取决于肌瘤的生长部位。肌瘤一般分为粘膜下、肌壁间和浆膜下,其中粘膜下子宫肌瘤对怀孕的确有影响。其他类型的肌瘤只要不引起宫腔形态的改变,目前认为对怀孕的影响不是很大。单纯从不孕的角度来说,真正因为子宫肌瘤导致不孕的概率还不到3%。

网友问题2:患了子宫肌瘤,先怀孕还是先手术?

冯凤芝教授:首先要澄清一个概念,不孕和不育是不同的两种情况。从字面上理解,不孕是指根本怀不上孕,不育是指没有顺利生育过孩子。

不同病人的情况具体分析。如果存在开始时提到的那些症状,就可以叫做症状性子宫肌瘤,这些都是应该先做手术再去怀孕。

如果从来没有试过怀孕,只是无意中发现患了子宫肌瘤,月经等各方面都很正常,超声又提示不是粘膜下肌瘤,这类女性怀孕应该是没有问题的,不存在先手术还是先怀孕的问题,可以自己尝试怀孕。

如果婚后正常性生活、没有避孕达到一年,还没有怀孕,又排除了男方不育的可能,那就可以诊断不孕症,这类子宫肌瘤的女性需要先去掉肌瘤。

有反复流产或胚胎停育病史的女性,需要先手术去掉肌瘤,再尝试怀孕。因为这类病人的肌瘤可能已经影响到胎儿的生长发育了。也就是说,只有原发或继发不孕,并且排除了其他的不孕原因(如排卵的问题、卵管通畅的问题和男方精液的问题)或有反复流产史的女性才有进行手术治疗的绝对适应证。

网友问题3:“带瘤怀孕”对孩子有哪些影响?

冯凤芝教授:带瘤怀孕对孩子本身的影响不太大,一般患子宫肌瘤的女性怀孕时,最担心的是流产。怀孕期间,随着雌孕激素水平升高,肌瘤迅速增大,引起孕妇腹痛。一旦腹痛子宫就可能收缩,从而导致流产或者早产,这就是常说的肌瘤“红色变性”。一旦发生红色变性,可以保守治疗,通过休息、补液,通常是可以控制住的。极少数病人因为一直很疼痛,只能做手术把瘤子去除,但这样做,流产的风险相当大。

有些肌瘤会跟胎儿争养分,“带瘤怀孕”的妈妈生出来的孩子可能会比正常孩子小一点。但这取决于肌瘤的位置,有些位置的肌瘤不影响胎儿从胎盘吸收营养。另外肌瘤可能会导致胎位异常,正常分娩时一般为头位,有肌瘤的孕妇可能是横位或者臀位。

网友问题4:“带瘤怀孕”该如何选择分娩时机?

冯凤芝教授:“带瘤怀孕”何时分娩要根据产科情况决定,如果没有各种产科合并症,应该顺其自然。但如果合并妊娠期高血压综合征、糖尿病等疾病,要根据相应的产科指征决定分娩时机,肌瘤的大小对分娩时机没有影响。

网友问题5:想要保住生育能力,应该选择哪种治疗方式?

冯凤芝教授:只要不把子宫切掉,就能保住生育能力,只有手术切掉子宫的病人,才会没有生育能力。最常用的方法是通过手术剔除肌瘤,保留完整的子宫。这样既能做病理检查,确定肌瘤的良恶性,又能保住生育能力。

还有几种非手术方法可以保住生育能力。一种是药物治疗,但药物治疗的最大缺点是停药就会复发。还有一种子宫动脉栓塞,属于介入治疗。现在有些观点认为,子宫动脉栓塞可能对怀孕有影响,所以想生育的女性不太建议用这种方法。另外,高能聚焦超声也可以把瘤子做掉,保留子宫。如果子宫肌瘤表现出月经过多,又不愿或不适合手术,可以应用GnRHa类药物,也可以上避孕环(带有孕激素的避孕环曼月乐)减少经量,然后取环再试图怀孕。

目前这几种方法都可以保住生育能力。总而言之,只要能保住子宫,就能保住生育能力,只是不同病人适合不同的方法。

网友问题6:子宫肌瘤手术会导致不孕吗?

冯凤芝教授:确实有导致不孕的风险。有生育要求的女性做手术只是剔除肌瘤,保留子宫。剔除粘膜下肌瘤时要通过宫腔镜操作,这个过程会在子宫里产生创面,进而可能引起宫腔粘连,宫腔粘连是不孕的原因之一。肌壁间或者浆膜下肌瘤需要开腹或腹腔镜手术,可能导致腹腔粘连,这也可能导致不孕。

子宫肌瘤手术致不孕目前只有个案报道,没有准确数据说明这种情况的发生比例。但有一点可以确定,手术方式不同,粘连的几率也不同。开腹手术粘连率高一些,腹腔镜低一些,机器人手术就更低。总的来讲,腹腔粘连率不高,也并不是有粘连就会不孕;盆腔粘连也可以正常怀孕;宫腔粘连取决于肌瘤的体积、数目和位置,体积越大、个数越多、生长的部位越多,越容易粘连。

网友问题7:一般术后多久可以怀孕?

冯凤芝教授:这取决于肌瘤的大小、位置,还有手术方式。如果是单纯的粘膜下肌瘤,把肌瘤从宫腔内取出来,整个子宫肌层没有受损,术后月经恢复得很好,创面长得很好,半年就可以怀孕了。

如果是浆膜下有蒂的肌瘤,没有长到子宫肌层,对怀孕没有什么影响,术后第二个月就可以准备怀孕。即使是粗蒂的肌瘤,只要子宫肌层没有明显的受损,术后两三个月也可以怀孕。

最麻烦的是肌壁间或者子宫壁肌层受到严重破坏的肌瘤,大概术后一年、甚至两年才可以怀孕,具体取决于肌瘤大小、个数和手术刀口的大小。

另外,不同部位、不同大小、不同刀口的肌瘤都会影响愈合时间,进而影响怀孕的时间,这要因人而异。

网友问题8:术后半年意外怀孕,孩子可以保留吗?

冯凤芝教授:在没有各种不良因素的情况下,术后半年怀孕对孩子来说没有什么影响,最需要担心的是怀孕期间子宫破裂的问题。这就要看原来肌瘤长在什么位置,有多大,属于哪种类型。浆膜下肌瘤长得很靠外的话,不用太担心;宫腔内肌瘤也不用太担心的。但如果是肌壁间肌瘤,刀口又很大,就要小心子宫破裂。

遇到这种情况,就要考虑既然已经怀上了,无论是早期人流、还是正常分娩,都需要冒风险。如果做人流的话,可能会影响以后怀孕。如果不做人流,在整个妊娠阶段,子宫有一定破裂的风险。也许是十几周,也许二十几周,甚至三十几周、快足月时都有可能会破,这取决于手术疤痕的愈合程度。

这样的孕妇孕期一定要注意,如果出现肚子疼,一定要去医院找专科医生,让医生根据上次手术的情况评估一下是否有子宫破裂的风险。

网友问题9:术后愈合良好再怀孕,还会引起子宫破裂吗?

冯凤芝教授:也会的。最近有一篇文献,报告了七例肌瘤术后子宫破裂的案例。这七例都是术后一年以后怀孕,而且肌层都是完整的,其中有四个甚至是长在外侧的浆膜下肌瘤。

也就是说,即使术后一两年之后再怀孕,仍然有子宫破裂的风险。一般腹腔镜术后的几率在1%左右,开腹术后要更低一些。现在随着缝合技术越来越完善,破裂的几率越来越低,但仍然存在这种风险。还是那句话,如果怀孕期间肚子痛,一定要看专科医生。

网友问题10:有生育要求的女性可以采取介入治疗吗?

冯凤芝教授:国外从上世纪90年代开始做介入治疗,最开始的适应证里有一条明确写着“适合已经完成生育的人”。这是因为介入治疗的原理就是栓塞某些血管,这可能会导致子宫肌层的血管受损,影响到子宫内膜,进而影响胚胎植入子宫,会影响怀孕。还有早期介入用的管子比较粗,有可能伤到卵巢,极少数人会引起卵巢早衰,而卵巢早衰会导致不孕。

另外,介入治疗的流产率、早产率都会升高,将来胎盘植入、胎盘粘连、胎盘前置的几率也升高。它还有一个很大的缺点就是没有病理结果,毕竟子宫肌瘤有千分之三到四的恶变率,万一是恶性的却没做病理,会耽误诊治。所以最早介入治疗一般不用于有生育要求的女性。

现在有些有生育要求,却因为各种原因无法或不愿做手术的女性,可以选择介入治疗。现在介入治疗用的管子越来越细,对周围组织的损伤很小,对生育的影响也减小了,但这类病人患产科并发症的几率会比手术治疗高。目前介入治疗之后生育的女性越来越多,她们的剖腹产率相对较高,但介入治疗不是生育的绝对禁忌证。

好大夫在线:也就是说,患有子宫肌瘤又有生育要求的女性首选手术治疗,而不是介入治疗?

冯凤芝教授:是的,如果病人不惧怕手术、没有手术禁忌证,手术治疗更安全。以后,随着介入和超声治疗等技术的发展,新技术会不会取代传统的手术治疗,现在还不好说。但目前来讲,有生育要求的女性,手术治疗仍然是第一选择。

好大夫在线:选择介入治疗之后,多久可以怀孕,跟普通手术相比有区别吗?

冯凤芝教授:有区别。介入没有损伤什么,整个子宫很完整、肌瘤也还在。只要她的月经、宫腔形态、排卵功能恢复得比较好,就可以尝试怀孕。介入治疗后比较需要关注的是子宫内膜的厚度,如果内膜不够厚,会影响怀孕。

好大夫在线:最后请您跟各位想要生育的女性介绍一下,发现患了子宫肌瘤应该怎么办?

冯凤芝教授:子宫肌瘤本来发病率就很高,现在女性生育年龄又越来越晚,很多女性准备生育时一去体检,就发现患了子宫肌瘤。

发现子宫肌瘤怎么办?有两种情况一定要治疗。一种是有症状的子宫肌瘤,另一种是肌瘤已经影响了生育,比如那些明确诊断不孕不育,并且排除了男方以及女方其他可能不孕因素的女性。

以上两种情况应该选择手术治疗。早期的手术指证是粘膜下或者超过四公分的肌瘤都应该治疗,另外有反复自然流产史和胚胎停育病史的人也需要治疗,准备做试管婴儿或者人工授精的女性发现肌瘤也建议手术。现在大家对手术指征的应用稍有变化,近2年关于生殖的权威杂志有几篇文章报道,只要不影响宫腔和生育,七公分以内的肌瘤不需要手术。但这点目前还没有得到公认,要根据不同病人的不同情况具体分析。

如果没有症状、又不影响生育,只是体检中发现子宫肌瘤,正常怀孕即可。

好大夫在线:感谢冯教授,最后介绍一下冯教授的出诊时间,特需门诊是每周四上午和每周五下午。

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