手术是治疗喉癌的主要手段

2013-10-14 11:56:12 来源:好大夫在线 作者:陈晓红 北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科

喉癌的简介

喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤,居头颈部恶性肿瘤的第2位,占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%~35%,约占每年全球新发诊断恶性肿瘤2.4%。其发病率有明显的增长趋势,北方高于南方,男性高于女性。症状以声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难为主,有时有咽部异物感、口臭、痰中带血等。声门型喉癌出现症状较早,声门上或者声门下型喉癌发病早期没有症状,且较早发生扩散,故确诊时多属局部晚期。因此早期发现,早期诊疗对于减轻喉癌的危害非常重要,一方面可提高患者术后生存率,另外可以最大限度保留喉的发音功能,减少术后并发症。

喉癌的分类

按病因分类分:原发性和继发性。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部,较为少见。

按组织类型分:喉鳞癌是喉癌的主要类型,约占93%~99%。其中喉鳞癌中又以高分化型最常见。

按大体形态分:溃疡型;结节性;菜花型;包块型。

按发病部位分(以声门为界):声门上型;声门型;声门下型;声门型。其中以声门型居多,声门上型次之,声门下型极少见。但东北地区则以声门上型癌居多。还要有一种类型叫跨声门型,即肿瘤原发于喉室,早期临床症状不明显,就诊时多属于局部晚期,对这一类型目前临床还没有取得完全一致意见。

喉癌的分区分期

由于恶性肿瘤的预后和肿瘤的早晚密切相关,晚期肿瘤的治疗方案也不一样。所以根据肿瘤的大小进行分期,以指导临床个体化的治疗。肿瘤分期是通过三个指标联合评估的。TNM分期包括:T分期(描述肿瘤局部大小),N分期(描述肿瘤局部是否有淋巴结转移),M分期(描述肿瘤是否有远处转移)。

解剖分区

(1)声门上区:①舌骨上部会厌(包括会厌尖,舌面和喉面);②杓会厌襞、喉面;③杓状软骨;④舌骨下部会厌;⑤室带。

(2)声门区:①声带;②前联合;③后联合。

(3)声门下区。

TNM分期

T一原发肿瘤

Tx:原发肿瘤不能确定。

T0:无原发肿瘤之证据。

Tis:原位癌。

声门上型:

T1:肿瘤限于声门上一个亚区,声带活动正常。

T2:肿瘤始于声门上区,但已侵犯其它组织黏膜如舌根。

T3:肿瘤限于喉内,声带固定和/或下列部位受侵:环后区、会厌前间隙、声门旁间隙、和/或伴有甲状软骨局灶破坏(如:内板)。

T4a:肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织。

T4b:肿瘤侵及椎前间隙,包裹颈总动脉,或侵及纵膈结构。

声门型:

T1:肿瘤局限于声带,但声带活动正常。

T1a:肿瘤局限于一侧声带。

T1b:肿瘤侵犯两侧声带。

T2:肿瘤侵犯声门上或声门下,和/或伴有声带活动受限,但无声带麻痹。

T3:肿瘤局限在喉,至少有一侧声带麻痹。

T4a:肿瘤侵透甲状软骨板,和/或侵及喉外组织。

T4b:肿瘤侵及椎前间隙,侵及纵膈结构,或包裹颈总动脉。

声门下型:

T1:肿瘤限于声门下。

T2:肿瘤侵及声带,声带活动正常或受限。

T3:肿瘤限于喉内,声带固定。

T4a:肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板,和/或侵及喉外组织。

T4b:肿瘤侵及椎前间隙,侵及纵膈结构,或包裹颈总动脉。

N—区域淋巴结。

NX:区域淋巴结不能确定。

N0:无区域淋巴结转移。

N1:同侧单个淋巴结转移,最大直径不超过3cm。

N2:同侧单个淋巴结转移,直径大于3cm,不超过6cm;或同侧多个淋巴结转移,最大径不超过6cm;或双侧或对侧淋巴结转移,最大径不超过6cm。

N2a:同侧单个淋巴结转移,直径大于3cm,小于6cm。

N2b:同侧多个淋巴结转移,最大径不超过6cm。

N2c:双侧或对侧淋巴结转移,最大径不超过6cm。

N3:淋巴结转移,最大径大于6cm。

M—远处转移。

MX:不能确定存在远处转移。

M0:无远处转移。

M1:有远处转移。

临床分期

0期:TisN0M0。

Ⅰ期:T1N0 M0。

Ⅱ期:T2N0M0。

Ⅲ期:T3N0M0 或T1,T2N1M0。

ⅣA期:T4N0~N1M0 或T1~T3N2M0。

ⅣB期:T1~T3N3M0或T4aN0~N1M0。

ⅣC期:T1~T4N1~N3M1。

喉癌的发病原因

喉癌发病的确切原因尚不清楚, 可能是多种因素共同作用导致,通常认为吸烟、饮酒、人乳头状瘤病毒感染,空气污染,职业因素等与之有关。一些研究还表明,营养因素、鸦片摄入、遗传易感性也与喉癌发生有关,其确切机制有待进一步研究。

(1)吸烟:吸烟与喉癌关系密切。国内于华报道84.56%的患者有吸烟习惯,且吸烟时间越长,发病率越高。吸烟时烟草燃烧可产生烟焦油,其中的苯丙芘有致癌作用,可致粘膜水肿、充血、上皮增生及鳞状化生,使纤毛运动停止,从而致癌。

(2)饮酒:声门上区癌可能与饮酒有关。当吸烟与饮酒共同存在时,致癌作用大大增加。

(3)空气污染:工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤。

(4)病毒感染:人乳头状瘤病毒与喉癌的发生发展有关。

(5)职业因素:长期接触有毒化学物质,如芥子气,石棉,镍等。

(6)饮食:研究表明新鲜水果、蔬菜、橄榄油有益于预防喉癌的发生,长期大量吸烟和低蔬菜摄入也有协同致癌作用。

(7)癌前期病变:即指一类比正常黏膜或其它良性病变更易发生癌变的病理学变化,主要有喉角化症、喉白斑病、声带黏膜中度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎及成人型喉乳头状瘤。癌前病变在内源性和外源性有害因素作用下可演变成癌。

(8)性激素:雄激素受体在喉癌中的表达提示喉癌的发病可能与性激素及其受体相关,但确切关系有待进一步研究。

放射线:长期放射性核素,如镭、铀、氡等接触可引起恶性肿瘤。

喉癌的临床表现

肿瘤发生部位不同,症状表现可不一。喉癌的主要临床表现与不同的临床分型有关。声门型早期即表现为声音嘶哑,呈进行性加重。声门上型主要为咽喉部异物感,吞咽时不适、咽下疼痛,或伴有刺激性咳嗽,痰中带血;该型出现颈部淋巴结转移较早。声门下型早期没有任何表现,后期可以出现声嘶,严重时呼吸困难,及颈淋巴结转移。

声门上型喉癌

多原发于会厌喉面根部。早期多无任何症状,或仅有咽痒、异物感、吞咽不适感等,不易引起患者的特殊注意。该型肿瘤分化差,发展快,往往在肿瘤发生淋巴结转移时才引起警觉。出现深层浸润时可有咽痛,向耳部放射。如肿瘤侵犯喉返神经可引起声嘶。晚期随着肿瘤的增殖浸润,患者会出现呼吸及咽下困难、咳嗽、痰中带血、咳血等。因此,中年以上患者,出现咽喉部持续不适者都应引起重视,及时检查以及早发现肿瘤并治疗。

声门型喉癌

由于原发部位为声带,早期症状可仅为声音的改变,无其它不适,易被认为是“咽喉炎”,因此40岁以上,声嘶超过2周者,应当仔细行喉镜检查。肿瘤进一步浸润,可出现声嘶加重甚至失声,肿瘤体积增大可致呼吸困难。晚期肿瘤向声门上区或下区发展,除严重的声嘶或失声外,可伴有放射性耳痛、呼吸及吞咽困难、咳痰困难及口臭等。最后可因吸入性肺炎或恶病质而死亡。该型一般分化程度高,发展缓慢,一般不易发生转移,但肿瘤突破声门区则很快出现淋巴转移。

声门下型喉癌

该型少见,原发部位位于声带平面以下,环状软骨下缘以上。因位置隐蔽,早期症状不明显,易误诊。可出现刺激性咳嗽,咳血等,声门下区堵塞可出现呼吸困难,侵犯声带则出现声嘶。对于不明原因吸入性呼吸困难、咳血者,应当仔细检查声门下区及气管。

跨声门型喉癌

指原发于喉室,跨越声门上区及声门区的喉癌。其临床表现复杂多变,常因病期和深层浸润程度而异。早期患者无任何症状,不易被发现,常易漏诊或误诊,待有症状就诊时常已是广泛浸润。中期出现声嘶,一侧声带活动受限。中晚期患侧持续性喉痛,常向同侧耳部放射。晚期则表现为持续性喉痛加剧,干咳、咯血,甚至呼吸困难、吞咽障碍。此型恶性程度较高,颈部淋巴结转移率达45%。

喉癌的诊断

一般根据详尽的病史,体格检查,及一些辅助检查包括喉镜、喉CT、MRI检查等可以确定喉癌肿物病变的部位、大小和范围。

(1)颈部查体

包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊。观察喉体是否增大,颈部淋巴结是否肿大及肿大淋巴结的部位及大小。  

(2)辅助检查

大部分喉癌通过内窥镜可以很容易的辨别出来。联合应用内窥镜和影像学检查能够提高肿瘤分期的准确性,同时助于治疗方法的选择。影像学检查对区域淋巴结转移,远处转移,并发肿瘤和复发疾病的检出有重要的意义。

 1)喉镜检查

包括间接喉镜,纤维喉镜,频闪喉镜等。间接喉镜肉眼观不能清晰显示早期病变,纤维喉镜能够直视下清晰观察肿瘤的表浅范围,频闪喉镜可以发现肿瘤的早期病变,特别是原位癌时的声带粘膜波的变化。新近还有窄带成像(NBI)检查,能够清楚显示恶性肿瘤组织表面的扩张增大的新生血管。

 2)影像学检查

通过X光片、CT及核磁共振检查,能够确定喉癌侵犯周围组织器官的情况及转移情况。一般首选CT,当CT不能完整的提供治疗前的信息时选用MRI来进一步完善。一般要增强检查,影像上肿瘤明显强化。

3)活检

病理检查是诊断喉癌的最终诊断方法。

间接喉镜或纤维喉镜下取病理活检是确定喉癌的最重要的方法。病理标本的大小视部位有所不同,声门上区的喉癌可采取较大的活检标本,而声门型所取标本不宜过大,以免造成永久性声带损伤。

凡年龄超过40岁,有声嘶或咽喉部不适、异物感的患者,均需用喉镜仔细检查,以免漏诊。

喉癌的鉴别诊断

喉结核

早期喉癌须与之相鉴别,声带癌多原发于声带的前2/3,喉结核多位于喉的后部,表现为喉粘膜苍白,水肿,多个浅表溃疡。喉结核的主要症状为声嘶和喉痛,胸片、痰结核菌检查等有利于鉴别诊断,但最终确诊需要活检。

喉乳头状瘤

表现为声嘶,也可出现呼吸困难。病程较长,无声带运动障碍。成人喉乳头状瘤易恶变,须活检鉴别。

喉淀粉样瘤

非真性肿瘤,可能是由于慢性炎症、血液及淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱所致喉组织的淀粉样变性,表现为声嘶,检查可见喉室、声带或声门下暗红色肿块,光滑,活检不易钳取。需病理检查以鉴别。

喉梅毒  

病变多位于喉的前部,常有梅毒结节和深溃疡,愈合后有瘢痕组织形成导致喉畸形。患者声嘶,喉痛较轻。一般有性病史,血清学检查及喉部活检可确诊。

喉返神经麻痹或环杓关节炎

也可能被误认为喉癌。

喉部其他恶性肿瘤

如淋巴瘤、肉瘤以及其他细胞类型的恶性肿瘤等。

其他疾病

需结合相应病史、检查尤其是活检鉴别。

喉癌的治疗

喉癌患者的治疗方法包括手术、放疗、化疗、同步放化疗,以及以上治疗方式的不同组合形成的综合治疗。治疗时应根据肿瘤的分期、分型等选择具体治疗方式。

手术治疗

手术治疗是治疗喉癌的主要手段。原则是在彻底切除癌肿的前提下,尽可能保留或重建喉的功能,以提高患者的生存质量。随着手术理念及技术的进步,目前喉癌手术更多的关注患者功能的保留。根据病变原发部位及侵犯范围不同可选用不同的手术方式,包括内窥镜激光切除术,喉部分切除术及喉全切除术,喉全切除术等。

1)声带切除术:仅切除声带。

2)喉声门上切除术:仅切除声门上区。

3)喉垂直部分切除术:仅切除喉的一半,保留发声功能。

4)喉水平垂直部分切除术:切除喉的一部分,也可保留发声功能。

5)喉全切除术:切除整个喉,在病人颈前做一个瘘口以保证病人的呼吸即气管造口术。  

6)甲状腺切除术:肿瘤侵出喉体外面,甲状腺受侵后,需切除整个或部分甲状腺。

7)激光手术:利用激光束切除肿瘤组织。

放射治疗

钴60和线性加速器是基层医院放射治疗的主要手段,近年来,三维适型调强治疗对周围正常组织具有良好的保护作用,在喉癌的放疗中应用越来越多。对于早期喉癌,放疗治愈率与5年生存率与手术治疗效果相当。缺点是治疗周期长,可能出现味觉、嗅觉丧失及口干等症状,有诱发甲状腺癌风险。放射治疗主要应用在原发早期肿瘤的根治性放疗,局部晚期肿瘤或者低分化肿瘤的术后放疗。指局部晚期喉癌手术加术前或术后的放射治疗,可将手术治疗的5年生存率提高10~20%。

化学疗法

按作用分为诱导化疗,辅助化疗,姑息性化疗等。诱导化疗即手术或放疗前给药,此时肿瘤血供丰富,有利于药物发挥作用。辅助化疗指手术或放疗后加用化疗,以杀灭可能残存的肿瘤细胞。姑息性化疗指复发或全身转移的患者,无法手术,采用姑息性的治疗。

同步放化疗

同步放化疗是指在放疗的同时加入化疗,通常采用小剂量单周顺铂的方案。其主要应用在局部晚期喉癌的喉功能保留,另外,对于肿瘤淋巴结包膜外侵犯或切缘阳性的肿瘤患者同步放疗能减少局部的复发率。

生物治疗

虽目前有部分报道,但多数生物治疗处于实验阶段,疗效未肯定。包括重组细胞因子,过继转移的免疫细胞,单克隆抗体,肿瘤分子疫苗等。

此外,还可根据分期来选择治疗方法。

喉癌的预后

尽管早期喉癌患者生存率较高约73%~92%,但晚期患者生存率则相对较低仅约35%~64%。影响预后的主要因素有以下几个方面:临床分期,T分期,N分期,甲状软骨入侵,肿瘤类型,查尔森得分,外科手术切缘,病理分化等。许多研究表明,颈部淋巴结转移是其最主要因素,颈部淋巴结转移患者5年生存率(即指某种肿瘤经过各种综合治疗后,生存五年以上的比例)降至50%。声门上型癌的预后比声门型喉癌差,可能与颈部淋巴结转移率高有关。年龄对其预后的影响尚有争议,有研究显示年龄越大预后越差,但不能证明是其独立影响因素。另外,吸烟指数可能影响预后,吸烟指数越大,患第二原发癌(即指相对于第一原发癌而言,在排除转移癌的前提下出现在人体内的第二个癌症)的机会越高,预后越差。喉癌进入晚期可直接侵犯甲状软骨、喉咽和舌根等结构,局部分期越晚,肿瘤扩散范围越大,淋巴结转移范围广,首次治疗时不容易完全切除,切缘阳性率高,导致术后复发率升高、预后差。而早期喉癌适当治疗后5年生存率高于90%。因此,早期诊断和治疗是提高喉癌病人生存率的关键。

喉癌的预防及护理

疾病预防

1、禁烟,适当控制饮酒。

2、加强环保意识,控制环境污染。

3、早期发现,早期治疗。对于声嘶超过2周及有异物感者,应及时行喉部检查。

 疾病护理

1、心理护理:在接受手术、放疗、化疗等常规治疗后,病人大多存有惧怕复发转移的心理隐患,这对康复十分不利,坚定的生活信仰,保持情绪舒畅有利于癌症治疗后的康复。

2、饮食护理:喉切除术后患者喉咽部正常生理结构破坏,吞咽功能受到明显影响。喉癌营养不良发生率约为57%,会影响肿瘤患者的预后。合理饮食对于疾病的康复很重要:如有恶心,食欲不振等症,可少食多餐,逐步调整,增加优质蛋白质及维生素摄入,禁绝烟酒、辛辣刺激食品和盐腌食品,提倡细嚼慢咽、定时定量、愉悦进食的饮食习惯。

3、喉全切除术的患者,部分出院后需面对自我形象的改变,社交困难,造瘘口的护理等问题,易产生恐惧、焦虑、厌倦、对社会生活你的退缩等等心理问题,难以适应角色的转换。因此,喉癌根治术后出院的患者的一系列护理对提高患者的生活质量是至关重要的。主要有以下几个方面:

心理护理:喉全切除术患者,部分出院后失去语言交流功能,其焦虑或抑郁的发生率远高于其他癌症患者,所以护理人员及其周围亲人也应积极主动的给予个性化心理疏导,引导患者坦然面对现实,提高患者的心理和社会应激能力。

日常生活护理

1)气管套管家庭护理:出院时家属要学会气管套管的具体护理方法。

2)饮食护理:进食时取不易引起误咽呛咳的体位,一般取半卧位或坐位。进食不易引起误咽的饮食,先稀后干,鼓励患者摄取足够的营养以维持平衡,避免辛辣刺激性食物,多补充高蛋白、低脂肪、高维生素食物、少食多餐,细嚼慢咽,以防进入气管造成呛咳。

3)家庭环境:房间应每日开窗通风,保持空气新鲜、阳光充足;维持适宜温湿度;预防感冒及肺部感染;夜间睡眠时,需留陪人。特别是寒冷的冬季,避免棉被遮盖气管套管口引起窒息。

4)自我保健:定期复诊,活动要适宜,全喉切除患者因无咳嗽反射,所以禁止游泳。

语言康复:可借助人工辅助发音装置或训练食管发音。

喉癌的随访

恶性肿瘤的生物学特性具有局部复发和全身转移的可能性。因此,对肿瘤的任何一种治疗后,不能以患者的顺利结束治疗及恢复宣告结束,还应定期复查和随访。

随访是指医院对曾在本医院就诊的病人以通讯或其他的方式,进行定期了解患者病情的变化和指导患者的康复的一种方法,是整体治疗的有机组成部分。

肿瘤的复发通常发生在最初的内一年半内,所以治疗后早期定期的复诊随访很重要。随访基本要求包括:综合治疗结束后,分时间段定期复查。

术后1年半内,每3个月复查一次,重点检查纤维喉镜、频闪喉镜或窄带谱激光,颈部淋巴结;根据肿瘤分期确定是否要查颈部,肺部CT或全身PETCT等。

术后1年半-3年内,每6个月复查一次,重点检查纤维喉镜、频闪喉镜或窄带谱激光;根据肿瘤分期确定是否要查肺部CT或全身PETCT等。

术后3年-5年内,每12个月复查一次,重点检查纤维喉镜、频闪喉镜或窄带谱激光;根据肿瘤分期确定是否要查肺部CT或全身PETCT等。

5年后,除了腺样囊腺癌需要终生随访外,其他患者出现局部和全身的症状即来复查。

通过观察长期疗效、远期并发症及生存时间信息,有利于筛选出更有效的治疗方法,掌握疾病的发展规律,通过随访可做到早发现、早诊断、早治疗,因此患者及家属要重视随访。复查时需携带相关检查结果,如病理报告、CT,MRI片,以及手术记录、放化疗具体方案等病例资料。

患喉癌后,患者要向医生询问哪些问题?

1、我患的哪型喉癌?分期是多少?病理类型如何?

2、像我这种肿瘤3年5年的生存期是多少?

3、我的切除范围有多大,能否获得阴性切缘?

4、我能否保留喉功能?术后发音质量如何?对我今后工作影响有多大?

5、我的综合治疗方案是哪些?具体顺序如何?

6、是否需要放疗?术后还是术前?放疗多大剂量合适?

7、是否需要术后化疗?化疗的目的是什么?

8、是否需要同步放化疗?

9、手术治疗可能有哪些副作用?我咽瘘的概率大吗?

10、总共住院多长时间?手术总体的费用多少?

11、这种手术是否影响我的外观?是否有可以避免毁容的其他选择?

12、这种手术后我多长时间可以正常进食?护理有何特殊?

13、我今后的生活和工作习惯是否要调整?如何调整?

14、治疗前我还要做哪些准备?

15、我如何随访,复查要查哪些项目?

16、此病会遗传么?是否对后代有影响?

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