慢性阻塞性肺疾病和低氧性肺动脉高压的诊断

2019-04-30 18:12:09 来源:好大夫在线

近年来, 人们逐渐认识到慢性阻塞性肺疾病(COPD 不仅仅是一种慢性肺部疾病,更是一种全身性疾病。在COPD的众多并发症中,肺动脉高压是比较常见的。虽然原发疾病进展缓慢,但一旦合并肺动脉高压则症状加重、病程缩短、病死率上升,并且,也显著增加了COPD急性发作的风险,直接影响着患者生命健康和预后,且目前无疗效确切的药物。依照最新的分类诊断标准,临床上将肺动脉高压分为5类,其中肺部疾病和()低氧所致的肺动脉高压属于肺动脉高压的第3类,相关的疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、间质性肺疾病、其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病、睡眠呼吸暂停、肺泡低通气、慢性高原缺氧和肺发育异常等。本节将探讨COPD合并肺动脉高压的诊断。

一、  诊断标准

虽然早期有关COPD合并肺动脉高压的判断标准是平均肺动脉压力(mPAP)≥ 20mmHg,但目前肺部疾病或低氧相关的肺动脉高压的诊断标准为mPAP≥25 mm Hg,而肺毛细血管楔压、左心房压力或左心室舒张末期压力≤15mmHgCOPD相关的肺动脉高压往往是轻到中度,约5~13.5%的COPD患者肺动脉高压为重度(mPAP≥35 mmHg) 

二、 临床表现

肺动脉高压本身往往无明显或特征性临床表现,且多与原发疾病的临床表现同时存在而难以区分,如COPD患者出现肺动脉高压时可表现为休息或运动时呼吸困难、疲劳、晕厥、胸痛等,但这些症状的根本原因是气流受限和过度充气,而并非由肺动脉高压所引起。医生听诊有时可发现肺动脉瓣听诊区第二心音(P2)亢进和分裂;如果有三尖瓣返流,左侧胸骨旁可听到收缩期杂音;右心功能不全时可出现相应症状,如颈静脉怒张、肝肿大和双下肢水肿等。

部分COPD患者肺动脉高压的程度超过预期的水平,与肺功能损害的程度不成比例时,临床上称为不成比例的肺动脉高压,此类患者运动后呼吸困难程度比有严重气流受限而mPAP较低的COPD患者更严重,P2亢进和三尖瓣返流所致的收缩期杂音也更明显。当患者出现不成比例的肺动脉高压时,应注意是否合并其他疾病,如合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、肺栓塞或其他影响肺部的疾病,甚至包括神经肌肉疾病影响呼吸肌功能时,当然也应考虑合并其他导致肺动脉高压的疾病。 

三、 诊断方法

    结合原发疾病的病史及肺动脉高压的临床表现,临床上可怀疑肺动脉高压的存在,下列检查措施有助于确定诊断(图2-6-1

1. 心电图及胸部影像学检查

心电图能够预测右心室肥厚的存在,心电图有很好的特异性(>85),但其敏感性较差,尤其对于轻度肺动脉高压患者。同样,胸部影像学检查对肺部疾病的诊断,如COPD和间质性肺疾病有一定的临床价值,尤其是高分辨率CT检查。但是胸部影像学检查对是否合并肺动脉高压诊断的敏感性较差,肺动脉段突出或右下肺动脉干增粗常是提示肺动脉高压的证据。

2. 肺功能检查

对诊断COPD质性肺疾病的患者进行肺功能检查是必需的。阻塞性肺功能障碍的程度与COPD病情程度往往一致,但是用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)FEV1FVC对于预测COPD肺动脉压力并无很大的价值。

3. 多普勒超声心动图检查

多普勒超声心动图检查为无创性诊断肺动脉高压的最佳方法,应用多普勒超声心动图的波形,通过检测三尖瓣最大返流速度,能够测定肺动脉收缩压,其结果与右心导管检查获得的结果具有明显的相关性。

4. 同位素心室图和磁共振检查

同位素心室图是一项评估右心室功能的技术,应用同位素心室图测得的右心室射血分数和肺动脉压之间有很好的相关性。但是,COPD稳定期患者与正常人所测得的数值之间有明显重叠,因此该方法不能用来诊断肺动脉高压,其临床意义不如超声心动图,而且价格较高。MRI检查可以测量右心室射血分数和右心室质量,但在诊断COPD合并肺动脉高压中的作用仍然需要进一步研究。

5.6分钟步行试验

6分钟步行试验简单易行,价格低廉,并且重复性较好。有研究结果显示,mPAP>35 mmHgCOPD患者与mPAP水平较低的患者相比较,其6分钟步行距离明显缩短,提示其对判断肺动脉高压有一定帮助。

6. B型脑利钠肽(BNP)

由于心房和心室壁张力的增加,BNP释放增多。BNP对诊断COPD合并肺动脉高压可能有相对较高的敏感性和特异性,但是血浆BNP水平在诊断COPD合并肺动脉高压中的作用需要更大规模的临床研究。

7.右心导管(RHC)检查 

RHC检查是诊断肺动脉高压、评价右心功能和测量肺动脉压的金标准,其能够直接测定右心房、右心室、肺动脉和肺动脉嵌压以评估左心充盈压。但由于RHC检查是一种创伤性检查,并需要相关的设备,临床上有一定危险性,因此不能作为COPD患者的常规检查。

8.其他检查

重度肺动脉高压患者可进行通气/灌注扫描和螺旋CT检查,以排除慢性肺血栓栓塞。同样,COPD伴有OSAHS时可能导致严重肺动脉高压。因此,如果肺动脉高压相当严重时,应该进行夜间睡眠呼吸监测。

2-6-1 诊断方法汇总

参考文献:

[1] Bunel V, Guyard A, Dauriat G, et al. Pulmonary Arterial Histological Lesions in COPD Patients with Severe Pulmonary Hypertension. Chest. 2019 , pii: S0012-3692(19)30616-6.

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