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硬脑膜下血肿
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慢性硬膜下血肿，为什么还有人不愿做手术自从我研究慢性硬膜下血肿他汀治疗以来，不少同行半开玩笑半认真地问我，为什么要研究非手术治疗?手术治疗对于巨大血肿是安全保障，手术治疗可以尽快解决患者颅内占位、减少损伤，手术治疗虽然有复发，但是复发率不算很高啊……我常常这么回答，如果是我们医生自己得了慢性硬膜下血肿，而且又已经知道非手术治疗可以治愈，我们自己还会选择手术治疗吗？道理越辩越明，但有时越辩越不明，不如不辩，举例说明更有力量：#1去年5月份，一位91岁的老院士因轻微外伤导致左侧巨大硬膜下血肿，到我们医院时已经不能说话，不能走路。由于事先知道老院士非常反感手术治疗，也非常抵触住院治疗，我们向方方面面领导请示后，决定采取他汀加激素治疗。治疗仅仅2天，老人家恢复了语言功能，也可以下地了，坚决要求自动出院。我们艰苦劝说，单位派工作人员来劝说，都无法改变老人回家的决心。我当时考虑可能是出血导致他思维偏执，就同意他回家，也把他汀加激素的口服方案带回家。我们坚持做随访，得知他的症状越来越轻微。约11天后，他再一次来我院例行检查其他系统疾病时，我们抓紧让他复查了头MRI，结果发现血肿略有减少。再过去27天左右，他因其他系统问题再次来到我们医院，保健医生再次借机为他复查头MRI，证实老人的血肿还在缩小，此时他已经几乎恢复到发病前状态。由于老人抗拒到医院看病，此后，我们就再也没有他的消息。1月24日，我突然收到医院一位同行的微信，她发给我老人家的头CT复查视频，发现他那巨大血肿几乎消失（图1）。尽管这是我预料中的结果，但我却仿佛种下了一棵预期会结出果实的果树，最终，果实红彤彤、香喷喷，还是给了我惊喜。老院士年纪太大了，一身的基础病，如果当初给老人家实施了手术，我不知道会不会是今天这样的结果。#2去年10月份，一位33岁的小伙子因为外伤后继发左侧硬膜下血肿，在当地接受诊疗，所有医生都要求给他做手术。他非常焦虑，觉得自己只是有点头痛头晕，症状轻微，担心脑部手术伤害到自己，因此在网上寻求帮助，发现了我。当他问我有没有把握用非手术治疗治好他时，我告诉他谁也不能有100%的把握，但是，如果相信我，到我这里来治疗，我的药物治愈率可以达到90%。结果，他第一时间就决定不远千里赶来天津求治于我。他的血肿位于左侧，血肿量较大，在头CT上的密度与脑实质密度接近，提示血肿比较新鲜、粘稠，在我这里治疗期间，小伙子非常焦虑，不仅失眠，还提出要在我院治愈后再出院等要求。我耐心解释，这种血肿吸收有一个过程，如果治疗7天后减少，基本就预示着后续能完全吸收。1周后复查，血肿略有减少，头痛头晕减轻；但由于时间太短，确实没有看到大幅吸收。他很不放心地出院了，然后距离出院时间很短，就又复查了头CT发给我，我劝说他血肿在慢慢缩小，不要过于频繁做CT检查以免伤害到自己。于是他又每隔一段时间就去复查头MRI，直到去年12月24日看到血肿几乎快要吸收，他才略微放心。今年1月27日，距离上次头MRI检查约1个月，他再次复查，结果血肿完全吸收（图2），我总算兑现了我的承诺。我们俩都很庆幸这个药物治疗让他免受手术之苦，而且，在从我这里出院返回当地后，他开始逐步恢复工作，并没有因为颅内还有血肿没有吸收，就影响到工作。#3今年1月10日，我科一位教授给我推荐了一个看他门诊的外伤后继发慢性硬膜下血肿患者。血肿在右侧，体积较大，但患者症状轻微。查看她的资料发现，患者1月10日的复查头MRI结果显示，血肿较1月4日有所增大。我们劝她住院，但当时没有病床，只能住我的NICU，遭到患者拒绝。1月11日我们收她住院，但她有较严重糖尿病，坚决拒绝激素治疗。我看她症状轻微，就放她回家，只口服阿托伐他汀钙加头颈淋巴按摩治疗。1月26日上午，她来看我门诊，由于当时住院出院都是我的学生在办理，我几乎记不得她了。但看了她复查的资料，我大吃一惊。这是我今年遇到的第一位只口服阿托伐他汀钙加按摩，血肿就恢复得如此快速的患者（图3）。我直言她非常幸运。她女儿眉开眼笑，说就是冲着我的药物治疗来的，非常感谢我。我预计她的血肿将在一个月后基本吸收。患者之间的差异实在太大了，这样的患者本身就拒绝手术，我们的药物治疗为她提供了良好的康复路径。#4今年1月中旬，还有一位41岁的外地患者忧心忡忡地在线上咨询我。说他外伤后继发硬膜下血肿，在当地某知名医院神经外科做了手术，结果很快又复发了。当地的医生让他按照我发布的方法口服他汀，用量达到40mg/天，是我用量的一倍。结果半个月后复查显示血肿体积没有减少，反而似有增加。当地医生又尝试让他加服地塞米松，现在一个月都过去了，复查结果仍然显示血肿在增加。我劝他来我这里调理，结果他和他的夫人第二天就从几百公里外赶过来了。但是，到了我们医院他们又犹豫是不是可以继续回家治疗，不必住院。我看他肝功能已经不正常，因服用地塞米松副作用，体重也增加了5公斤，觉得他不能再按照原方案治疗，因此劝他住院。1月24日，仅经过我1周的治疗就看到了疗效，这也是他近3个月来，第一次看到自己血肿开始减少（图4）。两口子建立了治愈血肿的信心，匆匆忙忙赶回老家去了。结语慢性硬膜下血肿，让患者选择手术还是不手术，是个难题。我们初步调研的结果是，这个决定可能与患者的症状体征是否严重，是否有严重并发症，是年迈还是年轻及其家庭经济情况等等相关。我们已经做了调研，准备用事实说话。慢性硬膜下血肿，为什么还有人不愿做手术？可能趋利避害是人的本性，非手术治疗可以达到90%的好转率，对患者有巨大吸引力。专家介绍江荣才教授二级教授，主任医师，博导，海河医学学者天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一层次人才，天津市医学会神经重症分会首任主任委员，天津市医学会神经外科副主任委员中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者，治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名，总治愈率约90%江荣才医生的科普号
坚持做硬膜下血肿研究＃1我上个月从好大夫上接到一个北京患者的求助电话，是外伤后硬膜下血肿，在北京辗转多家医院就诊，有专家建议手术，有专家建议药物治疗。其中一个北京的专家推荐我，因此他乘高铁来天津。我破例在办公室接待他，为他做了病情分析，了解到他已经开始口服立普妥4天多，我又无保留地告诉他他汀和地塞米松结合的治疗方案。约10天后患者发来复查结果，见他的血肿明显减少（图1），我告诉他可以暂时不考虑手术，但需要1个月后复查。但是，过了一个月，没有等到他的复查结果，我主动联系他才得知他又去找了中医，而中医药专家告诉他服中药后，要3个月复查……我感到失望：他汀单药治疗已经初步有效，如果他放弃了，血肿可能再次发展；另外，加了其他治疗后，如果有效，分不清是哪个治疗方案发挥了关键作用，不利于我总结经验。目前全世界关于慢性硬膜下血肿药物治疗的研究尚处于初级阶段，被认为可能有效治疗慢性硬膜下血肿的药物就有近10种，但到底是哪一种治疗方法最智慧、最有效和最经济？迄今还没有公认的答案。我觉得自己作为他汀治疗慢性硬膜下血肿的主要发明者，更有义务普及该病的治疗方案，并坚持做机制研究。＃2实际上，仅仅在9、10两个月，我在门诊就看了22个慢性硬膜下血肿患者，收住院治疗了13个患者，还通过互联网看了8个病例，其中，因症状缓解较慢、血肿较大而不得已转为手术的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者还没有到随访时间，列举拿到影像学结果的9例如下：1.天津人，男，60岁，外伤后确诊CSDH。应用他汀加激素治疗2周，疗效不佳，影像学上血肿体积没有变化。继续沿用原方案，结果再过2周，血肿大幅吸收（图2）。2.西安人，男，33岁。外伤后CSDH，经当地医生推荐口服立普妥。18天后血肿没有变化，来天津治疗，在我科治疗1周，血肿大幅吸收（图3）。3.河北人，男，55岁。摔伤后CSDH，当地治疗无效，慕名而来。我收他住院治疗1周，血肿明显吸收（图4）。4.天津人，男，61岁。胃印戒细胞癌术后，极度消瘦。又偶然发现全身乏力，头晕，确诊巨大CSDH，但症状较轻，拒绝手术。住院治疗1周，血肿略有吸收（图5）；再过2个月，几乎治愈。5.山西人，男，51岁。外伤后确诊慢性硬膜下血肿，在当地只有手术治疗这一个方案。到天津找我治疗，住院治疗1周，血肿减少，带药回家后自服药，按约定复查见血肿显著减少（图6）。6.内蒙人，男，67岁。食道癌术后，不知原因CSDH。住院治疗1周，血肿减少，带药回家后自服药，按约定复查见血肿消失殆尽（图7）。7.江苏人，男，82岁。自摔伤后CSDH，不愿意手术。接受我远程指导，10月24日复查几乎治愈（图8）。8.河北人，男，61岁。因CSDH术后复发，恐惧。遂来天津求诊，我收他住院1周后出院，经过数月治疗，接近治愈（图9）。9.天津人，女，56岁。因车祸受伤后确诊全身多处骨折，左额硬膜外血肿。病人清醒，拒绝手术。遂4天后给他汀治疗。7天后给地塞米松。10月31日复查，见血肿大幅吸收（图10）。这是我以药物治疗的第8例硬膜外血肿，观察到血肿明显吸收用了大约21天，比文献上报道的平均时间要短至少一半。＃3实际上，当我治疗的慢性硬膜下血肿患者超过1000例后，各种疑难患者就涌现了，我们不得已做了十几例手术。可能是围手术期用了他汀的缘故，这些不得已接受手术治疗的患者，竟无一例术后复发。也是治疗了1000多例患者后，我才发现，纠结接受手术还是拒绝手术的患者非常多，有不少7尺男儿，因为接受我的药物治疗避免了手术，激动得热泪盈眶；也有如本组病例4和病例6，均是经历癌症大手术及化放疗的患者，已经接受过大手术的他们，实在是恐惧再次接受手术。他们渴求生存，而我用简单而廉价的药物帮助到他们后，极大增加了他们继续生存的信心。我觉得应该继续揭示他汀治疗慢性硬膜下血肿的机制，然后结合机制、把我的治疗经验传播出去。如今，我单用他汀治愈的患者，已经超过二百例，我仍然坚信单用他汀是有效的，只是不同的人的反应度有差别，有的人需要增加激素增强疗效而已。寻找他汀治疗慢性硬膜下血肿的相关机制，是值得忘我投入的。幸运的是，经过4年磨一剑的努力，我的学生袁江源的一篇研究硬膜下血肿经硬脑膜淋巴管引流到颅外的原创论著终于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，这也是世界上首次揭示他汀可修复被硬膜下血肿破坏的硬脑膜淋巴管、促进血肿吸收，揭示了头颈淋巴引流的潜在信号通路。其他被宣称可以治疗慢性硬膜下血肿的药物，还罕见有人报告这些药物发挥治疗作用的具体机制。我们投入大量时间和人力进行基础研究，为的是让我们的疗法得到更多人承认，也为了继续开发新的增强疗效的方法，从这点上看，投入无疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨点开放大我展示的病例的前后对比图像，红线以内是血肿。您可以看到药物治疗的疗效是多么的显著，巨大的血肿未经过手术，几个月时间就消失得无影无踪；深受颅内血肿折磨的患者，在几周之内就轻松畅快，认知能力基本恢复。我们深入研究他汀治疗慢性硬膜下血肿的基础机制，治愈许多被认为只能手术而不可能用药物治愈的慢性硬膜下血肿患者，安抚了许多高龄和低龄患者家属的心。我们有信心将他汀作为基础治疗方案，继续开发以他汀为基础的慢性硬膜下血肿新治疗方法研究，有能力为来自世界各地的慢性硬膜下血肿患者提供优质治疗服务。江荣才医生的科普号