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乳房Paget病
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每日诊疗日志：夜店里的口“咬”，“推油”，“波推”也属于高危性行为，也有患性病的极大可能！非性交行之高危性行为包括口咬（口交），夜店女士用手帮助排精（俗称“推油”“打人工飞机”），用乳房帮助顾客排精（“波推”）。今日接待某成年男性，嗜好烟酒刺激性食物，同时也嗜好夜店“推油”（裸推，即不带避孕套由夜店女士帮助自慰），不戴避孕套口交，虽然没有实质性交，但是该患者就诊诉外生殖器局限性不定期发生溃疡或裂口裂纹，“丝丝”的痛，美其名曰“火大了”、“上火了”，而溃疡面组织DNA扩增不一定就能查到HSV2DNA，因为其中有相当一部分是HSV1，这是生殖器疱疹诊断非常尴尬的问题，因此（1）病史（2）典型症状（3）不良生活习惯的诱发作用不可小觑！夜店“女王”的商业性性服务往往接触很多形形色色的携带有生殖器疱疹，乳突状瘤病毒，生殖支原体（龟头炎）！而女王的口腔中往往也是生殖器一型疱疹病毒的重要来源（不排除经口腔转移二型疱疹病毒），也极大可能携带有高致病性的淋球菌，有治病意义的格兰氏阳性阴性致病菌，真菌，口腔厌氧菌，不明原因微生物（越来越多的证据表明非性交性高危性性为与同时发生的强烈性冲动即生殖系统下尿路系统的急性应激性充血是过后出现种种下尿路刺激症状盆底疼痛症状的重要原因）。中老年男性往往免疫功能下降，或反反复复发作的典型或不典型（微小）溃疡，为梅毒，结核，以及其他高危病毒性疾病（HIV，HBV，HPV，HCV，EBV，痘病毒等）开了“天窗”！增加了种种机会性感染。曾经发现本地一高龄老年患者因为（喜欢夜店舔蛋蛋）这一特殊嗜好，而发生阴囊Paget‘s肿瘤。“波推”也是女性乳房发生Paget‘s肿瘤的重要原因。对策，（1）无论是“人工推油”还是口交都必须“戴避孕套”，人世间没有侥幸，只有万一。（2）正能量，金盆洗手永不碰它。（3）发生以后尽快用碘伏，用碘伏、硫磺药皂，持续反复清洗局部，外用夫西地酸钠软膏，红霉素眼膏，达克宁霜，苦参土茯苓黄柏洗液外用预防可能带来的感染。（4）发生局部溃疡，裂口裂纹，不明肿物，尿道口异常分泌物，下尿路刺激症状与下尿路功能障碍，与之相关的慢性盆底疼痛应引起高度重视，不可听之任之。蒋毅医生的科普号
乳腺佩吉特病（Pagets Disease）也是乳腺癌？乳腺Paget’s病是一种特殊类型的乳腺癌，其特征性的临床表现为乳头乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变，故又称为乳腺湿疹样癌，可伴有或不伴有乳腺内肿块。 1874年Paget首先报道了15例乳头乳晕湿疹样改变的患者，均伴有同侧乳腺癌，故将这一特殊类型的乳腺癌命名为乳腺Paget’s病，占同期乳腺癌的0.7%～4.3%。 乳腺Paget’s病的高发年龄段为50～54岁；绝大多数为单侧发病，双侧发病者罕见。病理学特征为乳头表皮内可见到Paget’s细胞，显微镜下表现为圆形或椭圆形，其体积较同层的上皮细胞大2～3倍，是相对较大的恶性肿瘤细胞。乳腺Paget’s病单纯乳头乳晕病变者，或仅伴有导管内癌的患者预后好；伴乳腺肿块，且肿块病理证实为浸润性癌的患者，较一般性乳腺癌的患者预后相似或略差。病因：有两种解释，一是来源于乳腺大导管内的导管上皮，二是由乳头扁平上皮原位起源。来源于大导管的根据是乳腺Paget’s病绝大多数患者都伴有乳腺内肿块，且这些肿块的病理结果90%是乳腺浸润性癌，即使乳腺体检时未发现肿块，术后病理也可发现导管内癌。Paget’s细胞的分子生物学因子的表达与乳腺实质内的乳腺癌相似。来源于乳头上皮的根据是尽管大多数乳腺Paget’s病伴有乳腺内乳腺癌，但仍有一部分患者仅仅表现为单纯的乳头病变，对伴有乳腺内乳腺癌的患者，有部分病例的病理学提示与乳头病变不连续。另外，通过对Paget’s细胞的超微结构观察发现，Paget’s细胞具有由乳头扁平上皮细胞原位形成的可能性。临床表现 ：乳头乳晕部位出现湿疹样改变，以单侧发病者居多，呈渐进病程。先出现乳头部位的异常感觉，表现为乳头奇痒或轻度灼痛，继之出现乳头乳晕处皮肤发红，轻度糜烂，表面常有黄褐色或灰色的鳞屑状痂皮附着，病变区域皮肤粗糙，增厚变硬，与周围分界清楚。以后还可发生患侧乳头凹陷或糜烂腐蚀，并向乳晕扩展。可伴有乳头溢液。多数乳腺Paget’s病乳腺内可触及肿块，病程长者还可出现同侧腋窝淋巴结肿大。检查 ：1.乳头乳晕病变处刮片和/或印片细胞学检查，查找Paget’s细胞。刮片细胞学检查就是刮取病变组织做涂片，如遇病变处有痂皮或坏死组织覆盖，则应先将其清除，待露出新鲜组织后，再取该处的脱落细胞进行检查。伴有乳头溢液的患者可行乳头溢液细胞学涂片检查。由于上述检查取材均较少诊断有一定困难，要在有技术条件的医院进行。2.外科手术切取活检，即在乳头、乳晕处楔形切除病变组织，包括足够的上皮和乳腺导管，进行病理组织学检查，是最有效的诊断方法。3.乳腺影像学检查（乳腺X线、超声）。由于乳腺Paget’s病伴发乳腺实质癌的比例>90%，乳腺可触及肿块的患者>50%，而影像学检查不仅可以了解乳头乳晕部位病变，还可显示病变深部及整个乳腺及区域淋巴结的征象，不失为一种辅助检查方法。诊断：1.病史和体征：据统计：乳腺Paget’s病从患者出现症状到确诊大约半年到2年的时间，最长者竟然超过20年。病程是一个渐进的过程。主要以乳头为中心糜烂，逐渐扩大至乳晕。有的患者经治疗局部见好转，结痂，但很快又溃烂，反复性强，久治不愈。乳腺Paget’s病具有特征性的体征：先出现乳头部位的异常感觉，奇痒、灼痛，继而红肿、糜烂，再出现破溃、结痂，揭去痂皮后呈现出红色肉芽面及少量渗出物，周而复始，最终导致乳头及乳晕破坏，病变开始向周围发展累及乳腺皮肤。2.外科手术切取活检，行病理组织学检查，刮片、印片细胞学检查，是确诊乳腺Paget‘s病的“金标准”。鉴别：乳腺Paget’s病发病率低，病程长，漏诊误诊案例屡见不鲜。乳腺Paget’s病乳头乳晕部位出现湿疹样病变，特别要注意与乳腺湿疹鉴别。乳腺湿疹是乳腺皮肤由非病原体引起的炎症，病因十分复杂，一般认为与变态反应有关，这种反应可能与遗传因素有联系。神经紧张、劳累也是诱因。乳腺湿疹以哺乳期妇女多见，常两侧乳腺同时发生。病变区质软，与周围边界不清，乳头不发生变形，乳腺内无肿块。而乳腺Paget’s病则常单侧发生，病变区质硬，与周围边界清楚，病程长者乳头可发生凹陷以致消失，乳腺内可触及肿块。乳腺Paget’s病与乳腺湿疹通过活检（活组织检查）鉴别诊断并不困难。治疗 ：外科手术是乳腺Paget’s病的首选治疗。若乳腺可触及肿块，术中证实为浸润性乳腺癌，治疗方案应同于乳腺癌的治疗，可行乳腺癌改良根治术（乳房切除加腋窝淋巴结清扫），术后根据病理报告采取相应的辅助治疗，即化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。对临床检查病变仅限于乳头乳晕的Paget’s病患者（经乳腺X线及超声检查未发现乳头乳晕部位以外病变），可行保乳手术，即病灶扩大切除术，切除乳头乳晕及其深部组织，连同周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性，术后辅助放射治疗。若切缘阳性则必须给与扩大切除或行全乳腺切除。可根据患者的需求行即刻（Ⅰ期）乳房重建。同侧腋窝淋巴结是否清扫的问题，原则上如病变仅限于乳头乳晕，乳腺实质不伴有肿块，或仅伴有乳腺导管原位癌，可不清扫腋窝淋巴结，但实际上难以掌握，因为即使临床查体腋窝未触及肿大淋巴结，影像学检查也未显示腋窝淋巴结转移，但改良根治术后病理报告仍可见腋窝淋巴结转移的患者，故仅凭临床检查，与术后病理检测结果存在差异。故建议保乳手术仍行腋窝淋巴结清扫。术后遵照医嘱辅助治疗。预防 ：乳腺Paget’s病是一种特殊类型乳腺癌，病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面：建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少紧张因素，保持心态平和。养成良好的饮食习惯。积极治疗乳腺疾病。不乱用外源性雌激素。不长期过量饮酒。 乳腺Paget’s病是一个渐进的慢性过程，首先出现乳头的异常感觉，继而累及乳晕。故乳头出现痒、疼的患者，特别是按皮肤病治疗两周以上疗效不明显的乳头病变，应提高警惕，找乳腺专科医生进一步诊断。吴浩医生的科普号
这个部位发现湿疹别轻视，小心Paget病后台偶有留言：医生，我的胸部乳头/乳晕处有湿疹，有时候还会疼/痒，这是什么情况啊？严重吗？一般这种情况，有可能是乳腺Paget病，大家应该很少听说吧。相对于人人都知道的乳腺癌来说，它确实是一个比较少见的名字，今天就来为大家解释一下这是个什么病。乳腺Paget病（又称乳房Paget病，乳腺派杰氏病，湿疹样乳腺癌），很多人一听到这个名字便一头雾水，Paget？What？这个洋气的名字到底是个啥？乳腺Paget病，其实跟乳腺癌一样，是乳腺恶性疾病，是多种乳腺癌其中的一种，发病率很低，发病高峰为50-60岁。不是很常见，因此很多人没听过这个名字。1 乳腺Paget病有哪些表现？乳腺Paget病的症状主要表现在乳头乳晕。一般最开始会出现乳头疼痛、烧灼感和/或瘙痒，之后逐渐出现乳头乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿渗出物、结痂、脱屑。这些表现往往从乳头开始，逐渐蔓延至乳晕。一般只有单侧乳房出现，也有患者双侧受累。在药物涂抹治疗后上述表现可能好转，但过段时间后又会重新出现。随着疾病的发展，可能逐渐会出现乳房深部的乳腺浸润性癌，疾病后期可能出现乳房可触及的肿块及乳头回缩。2 怎么样确诊乳腺Paget病？当乳头乳晕出现上述改变时，应及时就医。乳头刮片细胞学检查可准确诊断乳腺Paget病，但一般是通过乳头全层楔形活检或钻孔活检确诊。若可除外乳头Paget病，则就诊皮肤科治疗。若确诊乳腺Paget病，则需完善乳腺超声、钼靶、核磁明确有无乳腺深部病变。深部肿块或乳腺X线钼靶异常也都应活检，以指导手术方式以及是否需要评估腋窝淋巴结情况。3 乳腺Paget病严重吗？早期没有出现乳房深部浸润性癌时，使乳头乳晕发生变化的那些一般是导管内癌/导管原位癌，是非常早期的乳腺癌，手术切除后，根据病理结果激素受体情况进行或者不需要内分泌治疗，预后极好。4 该怎么治疗？乳房有无肿物或者影像学检查是否发现乳房肿物直接影响治疗方式。手术治疗手术切除是乳腺Paget病最主要的治疗方式。药物治疗根据术后病理结果决定可使用的药物治疗方案。包括内分泌药物，化疗药物，靶向治疗药物等。5 这个病会影响生命吗？疾病的严重程度取决于是否有深部浸润性癌。若无浸润性癌成分，病灶仅累计乳头乳晕或者伴导管内癌成分，预后良好；若伴浸润性癌，预后取决于浸润性癌分期及分子分型。注 意事 项最后，虽然乳房Paget病无明确预防方式，但是在发现乳头异常表现时也应及时就诊，明确诊断。本疾病若早期发现，有利于预后向好的方向发展，因此早期诊断非常重要。杨碎胜医生的科普号