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上海交通大学医学院附属第九人民医院北部院区

简称: 上海第九人民医院北部院区
公立三甲综合医院
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疾病： 舌下腺囊肿
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龙年论道——初心与梦想亲爱的患者朋友们，龙年吉祥！2023年5月，TheInnovationMedicine（创新·医学）正式发表了由我领衔撰写的学术论文：《口内型舌下腺囊肿高自愈率》。口内型舌下腺囊肿，是一种口腔黏液囊肿，比较常见。目前，各种教科书和指南，都把手术摘除舌下腺作为主要治疗方法。手术摘除舌下腺，通常需要住院、全身麻醉，费用不低，高达数千、甚至上万。这篇学术论文的结论，是口内型舌下腺囊肿能自愈！这就颠覆了以往的疾病认知，将改变现今的治疗常规，使成千上万的患者减少一次住院全麻手术、避免一个功能器官切除，有望每年为我们国家节省近亿元的医疗费用支出。这是我最自豪的代表性临床研究成果。我的另一项代表性临床研究成果，是耳前-耳后-耳下切口切除腮腺肿瘤。在去年春节的《兔年图解——腮腺肿瘤术后隐形切口疤痕》，我通俗地介绍了其基本原理与技术方法。历经又一年的临床实践，我越发喜欢这个手术创新。首先是患者的肯定与称赞。远远近近的腮腺肿瘤患者，“慕名”来找我做手术。其中就有一位好大夫在线的工作人员。好大夫在线是互联网医疗平台，能帮助患者找到好大夫。如何选择好大夫？平台员工的选择，应该是相对靠谱的。有一位大学老师说，她以做学问态度、搞研究的方法，寻找她的手术医生，最后找到了我。在手术之后，很多患者在好大夫在线的网上诊室里写下就医感言或感谢信，在自媒体上（例如：小红书、知乎、微博……）分享就医体验或评论语。这些都是他们自发的，不是我的授意。正像有个患者说的，“这么好的技术，不广为宣传，太可惜了”。其次是同行的关注与认可。有同行开玩笑说，如果自己得了腮腺肿瘤，要让我做手术。在我们北京大学口腔医院，不同医生做的腮腺手术，术后的拆线，都在门诊的同一个诊室；这个诊室的常驻医护人员说格外赞赏我做的腮腺手术。来自全国各地的进修医生，有的会把跟我学习腮腺肿瘤手术新方法，作为既定目标。他们以助手的身份和我一起上手术台，共同完成手术。手术结束后，我常会发给他们相关的学术论文。这些学术论文，是我经过近十年的探索，在2020年之后陆续发表的。渐渐地，一个梦想在我心中油然而生：耳前-耳后-耳下切口成为国内、国外腮腺手术的主要切口，从而改善、甚至终结腮腺肿瘤手术的纷乱与纠结。为什么说腮腺肿瘤手术是“纷乱与纠结”呢？这需要简单地回顾腮腺肿瘤外科的发展历程。在过去的一段时间里，腮腺肿瘤手术常是“腮腺浅叶切除术”：不管肿瘤在腮腺的哪个位置，也不顾肿瘤的尺寸大小，千篇一律地全部切除面神经浅面的所有腮腺组织（腮腺浅叶）。与之相应的切口，是从耳屏前开始、绕过耳垂、到达嘴角后下方的上颈部，有点像是英文字母的“S”，专业人员通常称之为“S型切口”。现代的腮腺肿瘤手术，手术范围显著变小：完整切除肿瘤、少量捣毁腮腺。大多数腮腺肿瘤，是有包膜的。手术的时候，要求医生们不能捅破肿瘤的包膜、或者为了不捅破肿瘤的包膜附带切除薄层的正常的腮腺组织。前者的术语是“腮腺肿瘤包膜外切除术”，后者的术语叫“腮腺区域切除术”。肿瘤包膜，是腮腺肿瘤手术的“底线”。捅破了“底线”，肿瘤就很有可能复发；不捅破“底线”，肿瘤就不会复发、或者说复发的概率极低。当然，在手术前和手术中甄别那些没有包膜的恶性肿瘤、需要捅破包膜的神经鞘瘤……是另外更复杂、更专业的话题。从千篇一律的切除腮腺浅叶，到因人而异的在包膜外完整切除肿瘤的发展历程中，存在着纷乱：有的依然循行腮腺浅叶切除术、大范围捣毁腮腺；或者虽然用了包膜外切除术却沿用旧时的S形切口。有的顾及患者的美观要求，缩短了S形切口，其中就包括备受推崇的耳前-耳后切口。大家从网上分享的照片中，可以很清楚地看到这种纷乱；促使很多腮腺肿瘤患者花很多时间寻医：既希望疾病治愈复发率低、并发症少，又希望术后美观、切口又短又隐蔽。外科医生们能理解患者们的美观追求，毕竟腮腺肿瘤是以良性肿瘤为主，罕见有威胁生命安全的。遗憾的是，仅有少数的肿瘤，体积较小又贴近耳垂，可以很放心地用又短又隐蔽的切口。更多的腮腺肿瘤，或者体积很大、或者位置较偏，如何兼顾肿瘤的安全切除和患者的美观追求？是用不美观的S型切口？还是用高风险的小切口？内心很纠结。内窥镜用于腮腺肿瘤手术，现阶段尚属于小范围的、试验性的辅助。耳前-耳后-耳下切口，以Y形的长切口安全地切除肿瘤、用V形的短瘢痕实现了美观追求，是大多数腮腺肿瘤的最佳切口选择，可以根本上改善腮腺肿瘤手术的纷乱与纠结，真切地造福广大腮腺肿瘤患者。以这个切口切除腮腺肿瘤，有三个突出的优点：第一，位置佳。耳下切口与耳前-耳后切口，形成一Y形的、以耳垂为中心的切口组合，恰好最靠近大多数腮腺肿瘤所在的区域。切口越靠近肿瘤，显露效能越高、手术创伤越小。第二，视野大。使用这一切口，由于切口比较长，在手术中可以充分显露看清肿瘤，直视操作切除肿瘤。能否充分显露、能否直视操作，是腮腺肿瘤手术是否安全的关键影响因素。切口太小、显露欠佳、无法直视的操作，会显著增加术中损伤面神经、术后肿瘤复发的风险。第三，瘢痕短。切除肿瘤之后，可以把耳下切口缩短，隐藏于耳前、耳后的皱褶里，留下看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。十年之前，我只能把很少数体积较小、贴近耳垂的腮腺肿瘤，安全地切除，术后留下看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。而体积很大的肿瘤，偏离耳垂的肿瘤，出于安全的考虑，只能用传统的、难看的S形切口。安全与美观，鱼与熊掌，不可得兼。现在，以耳前-耳后-耳下切口的技术创新，我用长切口，能把体积很大、位置偏离耳垂的腮腺肿瘤，充分显露、直视操作下安全地切除；切除肿瘤之后，我通过简易方法、缩短切口，仅留下看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。安全与美观，鱼与熊掌，可得兼。少数最远离耳垂的腮腺下端的肿瘤，虽然不适于用这个切口；但我在更早的时候，已经研创了胸腮间隙入路的腮腺肿瘤切除术，安全、微创、美观。胸腮间隙，是我命名的人体解剖新名词。去年春天，在影响因子高达32.1的著名期刊theInnovation（创新），我发文介绍胸腮间隙，并注以我的名字“佃灿间隙”；并在自媒体上以《胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术例选》为题，选择几个案例，补充介绍。回首1990年参加高考时，我填报的志愿都是医学。当个好医生，造福民众健康，是我的初心；有些好成果，贡献医学发展，是我的梦想。弹指瞬间，为医已三十年。我很庆幸，始终坚守了这个初心。大学毕业后，任职于福建厦门的一家医院。为了成为好医生，十年之后，舍弃舒适、再入校园，转选读研。为了成为好医生，在读研究生时，我可能是最勤奋的医学生之一，夜间睡觉时手里还抓握着手术用止血钳；入职北大医学后，我可能是最上进的教职工之一。例如：在这个好大夫在线的网站上，不分春夏秋冬、不论周休假日，一年三百六十五天每天都会跟我的患者沟通、回答提问。而在同时段里，我不知道未接、未回多少次来自亲朋好友的电话、微信。在好大夫在线的网上诊室，我的诊后与术后患者的问询都是免费的；如果已经到期，他们可以选择付费问询，我会全部退还费用并延长免费问询期限。勤设身处地，多换位思考，就像给自己看病，宛如为自己手术。网上答问，举手之劳，我实在是不忍心患者花钱。而且，为了成为好医生，我需要尽可能全面、深入地了解诊后、术后的情况。让我始料不及的是，就这样短短的不到十年坚持，就取得了舌下腺囊肿自愈的研究结果和腮腺肿瘤手术的成功创新，实现了作为医生的人生梦想。感谢我的患者，信任我并不断回应随访。感谢我的单位，支持我并鼓励探索创新。感谢这个时代，有好大夫在线这样的好平台。祝愿大家甲辰龙年，福暖四季、顺遂安康！
舌下腺囊肿病例介绍：患者因右侧口底处肿胀不适半年来门诊就诊，就诊前囊肿破溃，流出清亮液体。查体右侧口底微隆起，触诊柔软，考虑为舌下腺囊肿。全麻下行口底黏膜切口，暴露囊肿和舌下腺，将二者彻底切除，冲洗，止血，缝合切口。手术用时约1.0小时。说明：舌下腺囊肿是临床比较常见的，如果囊肿主要位于口内者，行口内切口，如果囊肿波及颌下区，可采用颌下切口。为了避免囊肿复发，必须同时摘除舌下腺。
口内型舌下腺囊肿可以自愈，不用手术舌下腺囊肿是比较常见的口腔疾病。临床上可以分为两种类型：口内型和口外型。其中，口内型占绝大多数。口内型舌下腺囊肿，顾名思义，就是指囊肿位于口腔里面。目前，各种教科书和指南，都把手术摘除舌下腺作为主要的治疗方法。手术摘除舌下腺，手术不大，但难度也不小，通常需要住院、全麻。经过近10年的探索与研究，我们得出口内型舌下腺囊肿可以自愈的论断。2023年5月份正式发表了学术论文：口内型舌下腺囊肿有高达92.1%的自愈率。因此建议患者们在明确诊断为口内型舌下腺囊肿之后，不用急着手术！选择观察监测、等待自愈作为主要策略。即使舌下腺囊肿不能自愈，等一两年之后再手术也没有什么不良影响。我在这里罗列几篇文献、枚举几个病例，并解读已发表的那篇论文的数据，希望能帮助更多的口内型舌下腺囊肿患者选择观察监测、等待自愈，从而减少一次住院全麻手术，避免一个功能器官切除。一、舌下腺囊肿自愈的文献在严谨的同行评议（PeerReview）的学术期刊上，有公开发表的几篇文献，介绍舌下腺囊肿自愈的个案。文献1.Steelman,R.,Weisse,M.andRamadan,H.(1998).Congenitalranula.ClinPediatr(Phila).37,205-206.这篇1998年发表的个案报道，是一例先天性舌下腺囊肿，在娘胎里就有的、一出生就被发现的舌下腺囊肿。患儿出生后5周，舌下腺囊肿自己消失痊愈；患儿20个月大的时侯，囊肿没有复发。文献2.Soni,A.,Suyal,P.andSuyal,A.(2012).Congenitalranulainanewborn:ararepresentation.IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg.64,295-297.2012年的这篇图文并茂的个案报道，也是先天性舌下腺囊肿，仅做了穿刺，囊肿就痊愈了。作者随访了4个月，囊肿没有复发。穿刺，就是用针把囊肿里面的液体吸出来。在临床医学上，穿刺一般是当做检查方法而不是治疗手段。所以，这实际上也是先天性舌下腺囊肿自愈的个案。文献3.ZhiKQ,WenYM,RenWHetal.(2008).Managementofinfantranula.IntJPediatrOtorhinolaryngol.72,823-826.这是2008北京奥运会那年发表的论文。论文的第一作者兼通讯作者，是我国著名的口腔颌面外科大咖。我跟他很熟悉。他的这篇论文汇总了11例小孩舌下腺囊肿，其中有两例也仅仅做了穿刺而痊愈，属于舌下腺囊肿的自愈。文献4.XieWJ.(2015).Incisionanddrainagecanstillbeattemptedforasuperficialranula.BrDentJ.219,369-370.这篇短文的作者是一位28岁的中国眼科医生。他现身说法，自己得了舌下腺囊肿，把它刺破，几个月之后囊肿痊愈了。不过，他的这种做法是必须要反对的。即使不刺破，舌下腺囊肿也会痊愈。刺破囊肿，有诱发局部感染、误伤临近结构的可能。文献5.Garofalo,S.,Mussa,A.,Mostert,M.,etal.(2014).Successfulmedicaltreatmentforranulainchildren.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol.117,e289-297.这篇论文的作者来自于意大利。期刊的名字简称OOOO，让人们联想到汽车品牌奥迪的标志。就像奥迪在汽车界，OOOO在口腔医学期刊界久享盛名。这篇论文讲述的是以口服方药治疗舌下腺囊肿。这个方药含三味药：nickelgluconate（葡萄糖酸镍）,mercuriusheel（足跟汞）,glandulasubmandibularissuis（猪下颌下腺）。我一直没搞明白这是些什么东西。但我特别注意到这篇论文中有句话：Twopatientswhorecoveredspontaneouslyshortlyafterdiagnosis（有两名患者，在诊断之后没多久就自己痊愈了）。文献6.Koma,Y.,Fujimoto,T.,Sakai,K.,etal.(2022).CoexistenceofSj?gren‘ssyndromeandbilateralranulas:acasereportandreviewoftheliterature.OralScienceInternational.19,111-116.这是2022年10月新鲜出炉的个案报道。患者，女，37岁，诊断为舍格伦综合征——一种常见自身免疫性疾病。她得了双侧舌下腺囊肿。她先是做了手术治疗，摘除了左侧舌下腺。右侧的舌下腺囊肿，在术后第3个月、第6个月做了OK432药物注射治疗，均未能成功治愈囊肿。此后患者拒绝了再治疗，第二次药物治疗的一年之后，囊肿自愈、消失了。文献7.Wendt,M.,Papatziamos,G.,Munck-Wikland,E.,etal.(2021).SclerotherapyofranulaswithOK-432-aprospective,randomized,double-blindedplacebo-controlledstudy.ActaOtolaryngol.141,531-536.这篇论文也很新，发表于2021年，OK432治疗舌下腺囊肿的前瞻性、随机、安慰剂对照研究。我注意到对照组：以生理盐水作为安慰剂行囊肿注射，10名患者中有2名也痊愈了。生理盐水注射后囊肿消失痊愈，当然可以视为疾病自愈。自愈率20%，不低！据以上这些文献，可以肯定，舌下腺囊肿有自愈的可能！换句话说，有的舌下腺囊肿，是可以自愈的。二、我们亲历的口内型舌下腺囊肿自愈的病例在浩如烟海的文献里，我们为什么能罗列出这么多支持舌下腺囊肿自愈的个案？因为我们这10年以来，一直进行舌下腺囊肿的临床研究。舌下腺囊肿主要治疗方法，都是舌下腺摘除术。印象之中，我读研究生时在手术台上第一次当第一助手，就是这舌下腺摘除术。这第一次并不顺利，手术后不到两小时，患者因口底出血又进手术室紧急救治了。后来我自己成为了主刀医生，每每做这个手术时，都心存余悸、谨小慎微。也因此，于2014年开始了舌下腺囊肿微开窗治疗的临床研究，希望能以保守的方法治愈舌下腺囊肿。2018年开始，我接二连三地遇到了舌下腺囊肿的自愈。病例1女，6岁。右侧舌下腺囊肿自愈。囊肿存续时间10个月。这是我在2018年3月遇到的患者，穿刺抽吸出蛋清样黏稠液体，明确诊断为舌下腺囊肿。她才6岁，无法配合微开窗治疗——在囊肿上栓缝线、使囊液顺着缝线溢出。不得不拖延治疗，监测观察10个月后，舌下腺囊肿自愈、消失了。直到2020年3月，也就是自愈之后一年多，舌下腺囊肿没有复发。可惜的是，给我一张自愈后的照片之后，就失访了。希望她们能读到这篇文章，再度回复我的随访。病例2.女，32岁。她2020年12月因下颌下腺导管结石找我就诊。她说两年前，也就是2018年，她患过舌下腺囊肿，吃了四个月的中药，疾病“治愈”了。我在“治愈”加了引号，意思是即使不吃中药，囊肿也会消失。她给了我当时的囊肿照片和中药处方照片，表示愿意支持我的临床研究。病例3.女，33岁。左侧舌下腺囊肿自愈。囊肿存续时间约4个月。在2018年9月，她拿到了医院的入院通知书，准备要住院手术，诊断是左舌下腺囊肿。她迟迟没法住院、不能尽快手术。塞翁失马，2019年的春节，她通过好大夫在线我留言，说舌下腺囊肿已经不治而愈，免去了开刀的痛苦。她至今一直与我保持联系，认真地回复我的随访。已经是快5年了，消失后的舌下腺囊肿没有复发。病例4，男，30岁，右侧舌下腺囊肿自愈。他做过穿刺检查，明确诊断为舌下腺囊肿；2018年6月入住了我工作的北京大学口腔医院。但没有做手术就出院了，原因就不赘述了。他后来要求再入院手术，被阻止了。然后舌下腺囊肿就自愈了。他也一直回复我的随访。5年过去了，囊肿没有复发。今年年初给我发来一张愈合后的口底照片。像他这样四五年过去了，还一直与我保持联系、告诉我囊肿没有复发的，有数十位患者。对患者进行长时间随访，观察囊肿自愈之后是否复发，是这个临床研究的起码要求。病例5.囊肿很大，自愈了。患者的年龄、性别等信息，大家就没有必要关注了。病例6.囊肿更大，也自愈了。病例7.比更大的囊肿还更大的囊肿，也能自愈！口内型舌下腺囊肿自愈的例子，还有很多。口内型舌下腺囊肿有自愈的可能，这是不容置疑的！三、数据口内型舌下腺囊肿的自愈，既有文献报道，也能在临床上遇到。需要回答的问题是：口内型舌下腺囊肿自愈的可能性有多大？在临床工作中，当我们医生接诊一个舌下腺囊肿时，如果自愈的可能性很小，就推荐患者住院手术；如果自愈的可能性很大，就应该建议患者等待自愈、不做手术。这个问题的回答，需要通过临床研究、获取数据、统计分析来回答。也就是要用数据说话。我们从2018年开始，就开始进行舌下腺囊肿自愈的临床研究。经过5年多的不懈努力，在患者们的配合下，获得了数据，于2023年5月份在TheInnovationMedicine正式发表了英文学术论文。TheInnovationMedicine是我国科学家自己创办的期刊，主编是我们北京大学医学部的乔杰院士。我把自己认为最好的论文——颠覆认知、改变常规，使成千上万的患者减少一次住院全麻手术、避免一个功能器官切除，发表在祖国大地上。大家感兴趣的话，很容易能找到原文（Highself-healingrateoforalranula:Aprospectivestudy)，或者阅读其微信推文：《口腔里的舌下腺囊肿，不急治，别误诊》。这篇论文的主要数据：114例口内型舌下腺囊肿，未经治疗，自愈105例，自愈率高达92.1%。只有9例患者在论文发表的时候，未诉观察到囊肿自愈。囊肿存续时间的中位数是6个月。经平均长达两年的长时间随访，仅1例囊肿自愈后再次复发。在这篇论文中，我们还通过分析数据，研究了舌下腺囊肿自愈率和存续时间的影响因素。患者性别、发病年龄、囊肿位置、就诊时囊肿的已存续时间，都不是自愈率以及存续时间的影响因素。只有囊肿的大小，才是影响因素：囊肿越大，自愈率越低、存续时间也越长。但是，即使是那种最大径超过3cm的很大的舌下腺囊肿，也有很高的自愈率。这篇临床研究论文，具有重要的临床意义。一直以来，我们专业上都认为，舌下腺囊肿是不能自愈的，或者说自愈的可能性很低；教科书、指南都说“根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺”。国家卫生健康委员会印发的口腔相关病种诊疗指南（2022年版）中，就有舌下腺囊肿诊疗指南，特别提到“根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺”。(http://www.nhc.gov.cn/cms-search/downFiles/75b22ba20c3142e69941175cfed3efd8.pdf）口内型舌下腺囊肿高达92.1%的自愈率，提示这个病可以等待自愈、不用急着治疗。教科书、指南上推荐的手术切除舌下腺的方法，应该被弃。如此，仅在我国，就有望使每年成千上万的患者减少一次住院全麻手术、避免一个功能器官切除。口内型舌下腺囊肿高达92.1%的自愈率，能够解释很多有趣的舌下腺囊肿的治疗方法。按文献报道，切除全部或部分舌下腺、破坏表浅囊肿壁、囊肿内药物注射、口服中药治疗……都有一定的治愈率。自媒体上，还有通过吃猕猴桃、喝菊花茶、含维生素……自己“治愈”舌下腺囊肿的图文分享。不用这些方法、或早或迟，囊肿也能自己痊愈。口内型舌下腺囊肿，等待自愈如果失败，也不影响手术治疗。但是，等待自愈也有小小的风险，例如：发生在口底的很多种囊性疾病（例如：脉管畸形、表皮样囊肿、畸胎瘤）、罕见恶性肿瘤（例如：黏液表皮样癌），可能被误诊为口内型舌下腺囊肿。因此，疑为舌下腺囊肿，要经临床医生仔细诊查、明确诊断；然后在有经验的临床医生的监测下等待自愈，以免误诊误治。特别感谢这五六年以来，一百多位舌下腺囊肿患者！是他们的长年累月的回复、反馈，帮我累积了数据，得出了口内型舌下腺囊肿可以自愈的论断，写成了这篇论文。临床研究没有止境，依然在路上，希望大家继续支持我们的研究，继续与我们保持联系，及时回复我们的随访。只有更多位患者的数据、更多篇论文，才能更有力地说服同行、改写教科书、修订指南，最终帮助更多的患者。最后感谢好大夫在线提供的平台！