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疾病: 二尖瓣关闭不全
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牛德福

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二尖瓣关闭不全科普知识 查看全部

贾一新:微创二尖瓣修复是与时俱进的需求和精益求精的选择二尖瓣关闭不全是心脏外科手术日常工作量最大的病种之一。全世界的学术界已经公认,二尖瓣修复手术是二尖瓣关闭不全的最佳治疗手段。在安贞医院瓣膜外科中心,二尖瓣总体修复率达到75%以上,其中退行性变二尖瓣关闭不全修复率更是达到了95%以上。随着时代的发展,心脏外科手术技术提高,医疗设备、器械研发不断进步以及患者对身体康复、疼痛、美观等切实盼望,微创心脏手术成为了很多患者的迫切需求。微创手术,尤其对无合并冠心病、房颤等其他问题的单纯二尖瓣关闭不全病例是非常合适的。除了过度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s综合征、混合脱垂、风湿性二尖瓣疾病等比较复杂的需采用较多修复技术的病种之外,大多数单纯二尖瓣关闭不全可以进行微创修复。目前德国、意大利、美国的一些单位,单纯二尖瓣关闭不全微创修复手术达到70%以上。当然,做微创手术,第一要确保手术安全,因为微创手术增加了难度系数,外科医生不能将此难度转化成了患者的风险,否则不如不做。男性右胸前外侧小切口(六厘米)女性乳房下缘小切口第二,要确保手术效果,比如确保修复。因为修复的技术难度比置换要大,而微创修复则是难上加难,但这正是精益求精的技术选择,如果微创只能做置换,那就还不如去常规切口去尝试修复了。最后,微创手术术前需要仔细全面评估,包括瓣膜病变、外周血管条件、其他隐匿问题等,经过科学严谨的评估再选择微创手术。而微创手术确实在出血、伤口愈合、术后恢复、美观方面有着巨大优势。我们的微创修复手术患者,大都在术后三天即可出院,一周后便可正常生活工作了。
房颤导致明显二尖瓣反流,怎么处理及效果?长期的房颤可以引起二尖瓣环扩张,从而产生二尖瓣反流。当这类患者的二尖瓣反流达成中度以上,就可以出现心功能下降,临床表现为活动能力下降,严重影响生活质量。近期,有几位这种病情的患者向我咨询,不知道应该选择药物治疗,房颤消融治疗,还是外科手术治疗?甚至在咨询了多位相关领域的专家后,仍然非常迷茫,不知道应该怎么选择。在此,我介绍两位患者的诊治经过,他们都具有类似的病情,并且已经随访多年,供参考。病例1,王先生,84岁,上海市人,有房颤病史20多年了,平时坚持药物治疗。5年前,患者开始出现活动后气短,并呈逐渐加重趋势,药物治疗效果也不明显。到医院检查,胸片可见心脏明显增大,以心房增大为主,心电图提示房颤,心脏彩超可见左心房、右心房严重扩大,二尖瓣中重度反流,三尖瓣中重度反流。在心外科门诊,接待了张先生及其家属,了解病情后,详细分析了各种方案的利弊。1,药物治疗(包括抗凝药,利尿剂,强心药),目前已采用药物治疗20多年,随着病情的发展,效果也大不如前;2,经导管房颤消融,目前左心房前后径78mm,严重扩大,房颤消融的成功率接近零;3,外科二尖瓣修复+三尖瓣修复术,需要开胸和体外循环,但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流,并闭合左心耳。最终,经过综合权衡利弊,张先生在2019年4月决定选择外科手术,在体外循环下修复了二尖瓣、三尖瓣,并在左房内缝合心耳的基底部。术后恢复很顺利,因为年龄大了,很少来门诊随访。近期,张先生来门诊复查,看上去精神相当好。结合近期有患者朋友咨询这个问题,所以想到拍张照片,方便以后更形象的介绍这个病的知识。病例2,吴女士,70岁,江苏省南通市人,有房颤病史多年(具体时限不祥),2019年曾在当地医院行经导管房颤消融术,术后1年左右房颤复发。2020年因上呼吸道感染诱发心衰,在当地住院治疗,当时查心脏彩超,二尖瓣中重度反流,三尖瓣中度反流。2021年,吴女士为了进一步治疗,来到我的门诊。查心电图提示房颤,心超提示左心房增大,前后径45mm,二尖瓣中度反流,三尖瓣中度反流。了解病情后,详细介绍了治疗方案。如果再次行经导管房颤消融,复发率很高;如果行外科二尖瓣、三尖瓣修复+房颤消融,不仅可以消除瓣膜的反流,而且房颤根治的比例也很高。经过反复权衡利弊,吴女士接受了外科手术(二尖瓣修复,三尖瓣修复,房颤消融),术后恢复顺利。目前已经手术两年多了,吴女士仍保持着窦性心律,活动能力跟正常人一样。通过这两个典型病例,我们可以看到,对于房颤引起的中度以上二尖瓣反流,药物治疗效果欠佳,经导管消融复发率高。而外科手术,通过消除瓣膜反流,闭合左心耳,恢复窦性心律,可以使患者明显获益。对于巨大左心房患者,即使无法恢复窦性心律,通过外科消除瓣膜反流,闭合左心耳,也可以改善患者症状,提高生活质量。