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每日诊疗日志:青年男性不明原因、原发性性欲唤起障碍最难治!(转自作者微信)
青年男性不明原因、原发性性欲唤起障碍最难治。这一类患者睾酮水平,游离睾酮水平正常,糖脂代谢正常,(外周)神经传导测试,正常NPTr,CDDU,一切正常,视听刺激缓慢,性伴侣刺激缓慢甚至无反应,一般诊断为精神心理性ED,但是实质上什么呢!?勃起实质上是①性欲受中枢神经系统的控制,特别是大脑的控制。性感受器接受性刺激,冲动传入脊髓的初级中枢,引起性器官兴奋的同时,将冲动上传到下丘脑、边缘系统等较高级中枢,最后达到大脑,直接产生性欲。②中枢神经是一个信号中(终)转站,外界刺激信号不能传递到支配阴茎血管神经末梢而不能产生大量神经性一氧化氮合。精神+性激素内分泌+神经+血管(即精神神经内分泌血管综合效应),而并不是单纯的精神性心理~nNOS+左旋精氨酸~NO~微血管钙离子流入减少~舒张~勃起(Erection)(性刺激~nNOS~NO)。这一过程肯定、必定涉及到雄激素效应,但是怎么参与这一过程,从没有实验证据真正证实!睾酮水平&血管内皮功能正常的青年男子为何性刺激勃起不能,不能简单粗暴解释为精神心理性阳痿,甚至大量应用抗抑郁中西药(抗抑郁药,坦度螺酮,曲唑酮,乌灵胶囊,舍曲林,度洛西汀,等,临床上用这些药的医生大有人在,结果适得其反),这些患者补肾壮阳补肾益阴补充外源性睾酮是无效的。可以解释的原因①种种精神心理创伤与生活工作压力,性压力对大脑皮层下丘脑性性兴奋中枢的压抑,抑制了(?)雄激素效应?!抑制了因性刺激信号的释放而间接抑制、阻断了“nNOS+左旋精氨酸~NO~微血管钙离子流入减少~舒张~勃起(Erection)(性刺激~nNOS~NO”这一过程的发生。②没有精神心理创伤与工作压力,过去一段时间(如媳妇小产无法性交)AV(adultvideo)过度刺激加过度手淫排精,或AV加性器具排精(如飞机杯电动按摩等自我强迫性性行为),这种情况更多见,伴有性欲减退。特别是发现勃起缓慢或不能后,焦虑紧张情绪上升,又强迫勃起,强撸,甚至服用大量血管活性药物,也是勃起缓慢!原因可能与多巴胺与五羟色胺水平失衡,大脑皮层兴奋过度下丘脑性兴奋中枢(室旁核,海马回,内侧视前核、纹状体)过度兴奋甚至萎缩(?!),神经兴奋递质表达水平损耗,兴奋阈值被调高(与痛阈恰恰相反),大脑皮质下丘脑由过度性刺激兴奋转变为(甚至难以逆转)兴奋抑制(即诱导勃起缓慢,一般AV刺激无反应,需要较长时间前戏与重度性刺激如满意的口交,才能有较为满意勃起硬度,一旦能插入是能够造成抽动射精的整个过程!且随着插入后抽动力度加大勃起硬度增加)。临床上看到的这一类患者NPTr,CDDU全部正常。③上述两种情况造成的精神焦虑紧张抑郁也与不健康精神心理内环境情况下外周肾上腺素维持高水平,而导致外周微动脉微血管长期处于痉挛状态,久而久之不可逆结果发生。④劳累熬夜紧张倒班工作后往往尝试性交而出现勃起不能好勃起效果不好(长期下去形成难治性ED),这其中涉及到的问题包括,生物节律紊乱对性腺轴的影响,褪黑素表达水平异常对性腺轴压抑多巴胺递质释放的影响,性兴奋中枢的疲劳~性疲劳,色欲伤(不同于《伤寒》之所谓色欲伤),持续倒班也括外周肾上腺素高水平对外周微血管的影响。⑤患者可能存在既往性刺激过程中留下的创伤性记忆(惊吓,性伴侣语言刺激,某一次因为劳累情况下勃起尝试失败),即有一次强刺激勃起困难,后面受此影响而出现勃起功能障碍,谓之创伤性记忆。⑥遗传性取向问题,从小性角色培养的恶果,传统家庭性道德严格管制造成的性问题等,如受此影响造成接触性伴侣年龄极晚,一遇到异性性伴侣一片茫然,精神心理紧张无所适从不知所措,长期以手淫替代性生活(“叶公好龙“”),也包括所谓的手淫心理原罪感。⑦审美疲劳。情感障碍(女方不入眼,不喜欢)。⑧飞机杯等被动性器具的滥用造成中枢兴奋抑制。相关病史生活史追溯与实验室检查:观看AV(影片类型)与性行为史、应用性器具史、精神心理评估测试、性腺轴全套、用药史(尤其是精神科药物安眠药、吸毒与服用违禁管制药品、补肾壮阳中药中成药、性激素)、糖脂代谢全套(包括HCY)、慢性疾病史、家族心血管疾病、精神科疾病史、情感经历精神心理创伤史、性伴侣关系、家庭性教育与宗教信仰、体脂量、体质指数、烟酒甜食甜饮料史嗜好品史、NPTr,CDDU,常规动态心电图,等。可能有效的对策与性伴侣性技巧性前戏的沟通;禁欲与充足睡眠有氧运动,(积极工作以)转移注意力是治疗焦虑紧张困惑的重要原因,尤其是没有基础疾病与原发性勃起功能障碍,犹应该如此;远离AV与过度性刺激;中药:高丽贡参,东革阿里、藏红花、麝香、士的宁碱等;川芎嗪,国内王丹巧等人发现川芎嗪能够降低多巴胺的代谢率,有利于脑内多巴胺浓度的稳定[《川芎嗪对左旋多巴处理的PD大鼠纹状体细胞外液DA及其代谢产物、羟自由基水平的影响》王丹巧王巍等《中国药学杂志》2007,42(1):28-32:];舌下临时含化阿扑吗啡;持续服用盐酸育亨宾片一次1片,一日3次,四周为一疗程;临时服用血管活性药物;临时注射用化学假体(PGE1,罂粟碱、酚妥拉明)(不可久用,以免造成海绵体炎)禁用抗抑郁药(性腺轴抑制,其副作用包括泌乳素升高,肥胖,戒断综合征,全身精神心理打击与体能的损害,失眠);马斯特斯约翰逊夫妇的性感集中训练、插入尝试训练;作者相关参考文献[勃起功能障碍诊疗大全专题专辑]过度性刺激、作息无规律对两种与性兴奋调节密切相关、至关重要的神经通路路径的损害;[性与前列腺]持续熬夜加AV过度视听刺激加狠狠撸等强迫性行为产生的性问题之相关病理反应机制;[过度手淫纵欲的问题专题专辑]单身男性的强烈过度自慰加成人小电影视频刺激对性欲与勃起功能的影响与相关性问题;[精淤症与精道疾病专辑]典型病例分析:过度AV视频刺激加持续频繁自慰、所谓ED并慢性前列腺炎病例分析;[神经性阴萎专辑]典型病例分析,中枢/外周性神经性阳痿的病史症状特点;
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