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肺部结节
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肺结节看诊，决策是重点！重庆结友网诊不过瘾，专程来杭州面诊前言：重庆是直辖市，医疗资源也非常丰富并，但今天分享这位结友先是2023年9月份时在网上向我问诊，今年4月则专程夫妻俩从重庆来杭州做靶扫描并咨询肺结节。从重庆忠县到杭州1400多公里，只为面诊当面仔细听听我的意见，这份信任与感动弥足珍贵。我常觉得，面对全国各地远道而来的结友们，无以为报，唯有交流时尽量详细解说，解答他们的疑惑；事后有代表性的病例尽量进行病例分析，让他们能够对自己的病情有全面的了解并可收藏浏览。而对于如果需要手术的结友，来不来杭州找我手术这是其次的，毕竟当地都会有著名的医院、规模大的医院，也有家属照顾、医保报销以及后续复查等方面的诸多考虑因素。但我们必不会因为不来手找我手术就冷眼相对、就敷衍打发。为病人答疑解惑是医生的本职工作，而不能只盯着业务量有无提升。当然也有许多结友从外地来杭州找我们团队手术，那我们也必尽心尽责，尽自己的努力做好沟通、做好围手术期管理、做好手术，并不管从经济、安全、预后、肺功能维护等方方面面都尽量以患者的利益为中心来考虑问题！当然这本也该是医生的本份之举而已！（一）2023年9月的网络咨询病历概要：主诉：?咳嗽、盗汗10个月，发现双肺结节10个月。现病史：患者缘于10个月前出现咳嗽、盗汗，行胸部CT见双肺多发小结节，2023-6-27复查胸部CT提示“右肺见多发结节状高密度影，部分为磨玻璃密度，较大者直径约0.4cm，边界清楚”，8月23日复查胸部见“双肺散在多发小结节影，部分为磨玻璃结节，磨玻璃结节较大者位于右肺下叶背段，大小约为0.6x0.6cm，另较大者位于右肺上叶尖段，大小约为0.6x0.5cm，其内见支气管血管束影穿行，实性结节较大者位于左肺上叶上舌段，大小约为0.5x0.3cm”。现为进一步诊治，今日来好大夫线上就医。曾就诊医院：重庆市肿瘤医院、忠县人民医院希望获得的帮助：诊断一下肺结节，现在如何处理，大半年的咳嗽流虚汗是否由肺结节引起的？影像展示与分析：右上叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓清楚，没有实性成分，瘤肺边界清楚，考虑不典型增生或原位癌可能性大。右下背段磨玻璃结节，轮廓清，灶内有微小血管进入与穿行，原位癌可能性较大。右下叶纯磨玻璃结节，有血管贴边，未见明显进入，考虑不典型增生可能性较大。右下叶紧贴叶间裂处磨玻璃小结节，轮廓与边界清，没有收缩力，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。右中叶磨玻璃结节，密度略显高，但没到实性成分，血管间隙消失，轮廓与边界清，考虑微浸润性腺癌可能性大，但再随访下也可行。我的意见：这些结节都是磨玻璃密度的，轮廓与瘤肺边界清楚，而且持续存在，要考虑是肿瘤范畴的。红色圈起来的考虑微浸润性腺癌可能性大；桔色圈起来的像不典型增生些；粉色圈起来的原位癌或微浸润性腺癌；黄色圈起来的肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。如果是孤立性的，考虑微浸润性腺癌的可以干预了，但多发的要保守点。因为切了不解决再检出新的的问题，反正目前风险仍可控，就再随访下。建议半年复查薄层CT，届时再评估。也有考虑微浸润性腺癌10来年不长的，盯住就关系不大。意见供参考！（二）2024年4月面诊在杭州市肿瘤医院复查的薄层影像：病灶1：右上叶结节与前相仿，考虑不典型增生可能性大。病灶2：右上叶微小结节，密度略高，又小，边稍模糊，炎性也是可能的。病灶3：右下叶背段结节，与前相仿。病灶4：右下叶结节纯磨，血管贴边，与前相仿。病灶5：右叶近叶裂处微小淡磨玻璃结节，似有小空泡征；病灶6：右下叶胸膜下稍显模糊微小结节，炎性或肺泡上皮增生，可随访。病灶7：右下叶近叶裂处磨玻璃结节，与前相仿；病灶8：右下叶近肺门处微小结节，过小，但轮廓较清，先随访。病灶9：右中叶磨玻璃结节，密度偏高，血管间隙消失。与前相仿。关键病灶靶重建影像：病灶3——右下背段结节：结节轮廓清，贴着叶间裂但牵拉不明显，有血管进入与穿行，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，肿瘤成分密度仍纯。有血管进入以及部分边缘细毛刺征。血管进入明显，但进入之后显得没有明显异常增粗，病灶贴着叶裂，但也无明显牵拉影响，说明收缩力不明显。病灶9——右中叶结节：病灶磨玻璃密度，但稍偏高，又没到实性密度；邻近血管贴着，间隙消失，病灶轮廓与边界清。血管进入，并有多支，密度整体显得稍高，轮廓清楚。边缘毛糙，多处血管穿过。似乎见灶内细支气管扩张（天蓝色箭头），边缘毛糙，轮廓清楚。病灶有的区域有偏实性密度，虽呈条状，但显得稍模糊。临床考虑：肺部多发结节，随访持续存在，多考虑肿瘤范畴的可能性大，只有极小的几处影像特征不明显且偏模糊不太确切。主病灶是病灶9，此灶从影像上判断以微浸润性腺癌可能性大，不能除外浸润性腺癌。加上其有多支血管进入、穿行，而且灶内部分穿行血管显得偏毛糙，整体上密度又较高，具有一定风险。由于位置在边缘，单孔局部楔形能切除病灶，解除风险，个人稍倾向手术干预。主病灶9楔切，可顺便楔形切除病灶3、病灶4、病灶6，其余过小过淡的先随访。如果对手术仍较抗拒或不想手术，能半年复查随访一般也不至于延误病情，但个人觉得熬不了很久，大概仍得手术的。请结友自己斟酌。感悟：多发结节考虑多原发肺癌的没有规定必得怎么做，指南上的原则太过笼统，不具有可操作性，所以在临床处理当中，是真的百花齐放，百家争鸣。是否要干预、何时干预、如何干预？切哪些、留哪些等一系列问题都没有标准答案。但我总想，我们要抓住总的原则：一是怎么对病人最有利，包括创伤加身的早还是迟、肺功能维护的好还是差、治疗效果的预期有无差别以及经济方面的考虑也是重要因素之一；二当病灶多，针对每个病灶的风险评估，去留取舍以及后续可能进展或再检出新的病灶后后手有没有的问题。应该考虑干预以后仍有后手才更合理。当然最终健康的责任人是自己，许多问题医生也无法都帮助决定，毕竟没有百分之百的事。我想作为医生要做的就是：如实将病情告知患方，不夸大不误导不藏私心，把不同选择的利弊讲清楚，最后的取舍与权衡由患方自己定。杭州市肿瘤医院胸外科科普号