推荐专家

急腹症科普知识 查看全部

血清淀粉酶升高,你只想到急性胰腺炎?众所周知,血清淀粉酶和脂肪酶是检测胰腺功能的常用实验室指标,中国急性胰腺炎(AP)诊治指南也指出,符合以下3项特征中的2项,即可诊断为急性胰腺炎:①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射);②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。 高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况,多数由急性胰腺炎所致,少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联,往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗,不仅导致医疗资源不必要的浪费,而且也会对患者造成身心损伤。 血清淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺,大多由肾脏以外的途径代谢,但仍有25%~30%是由肾通过尿液排泄出去。此外,人体其他组织器官如胃、胆囊、肠道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶,这些器官出现损伤或炎症时,也能导致血清淀粉酶水平升高。 引起血清淀粉酶升高的常见原因 1. 胰腺疾病 急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因,血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。急性胰腺炎发病后2~12小时血清淀粉酶活性开始升高,一般高淀粉酶血症持续3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上对急性胰腺炎的诊断有很高的特异性,但仅见于80%~90%的急性胰腺炎患者,部分患者淀粉酶水平达不到此高度。 2. 急腹症 急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外,多种急腹症均可出现,鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高,多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显,往往低于正常上限3倍,各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果,而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。 3. 巨淀粉酶血症 是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现,但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长,为数周至数月,甚至一年,多可自行消失。 4. 非胰源性消化系统疾病 胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高,很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症,部分患者可达到急性胰腺炎的水平,ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛,持续时间较短,一般经过2~3天可自行恢复,影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎,出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变,应予重视并及时积极治疗。 胃肠炎也可发生高淀粉酶血症。其升高机制不清楚,推测因胃肠炎的致病因素对胰腺造成了损伤,也可能是胃肠炎导致肠道黏膜屏障功能障碍所致。有文献报道,活动性肝炎和肝硬化等也可导致血清淀粉酶活性升高。 5. 恶性肿瘤 许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高,最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降,复发后又可以重新回升,这种现象不但为肿瘤组织异位分泌提供了强有力的证据,而且说明部分肿瘤患者该值的变化可能有提示病情变化和预后的作用。除肺癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤而外,高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。 6. 腮腺炎 腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病,腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征,90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。 7. 正常人及家族性高淀粉酶血症 虽目前还未从基因水平阐明家族性高淀粉酶血症的机理,但提示我们在临床上遇到对于无症状的慢性高淀粉酶血症,在排除胰腺疾病的基础上应考虑到家族性高淀粉酶血症的可能,以免进行过多不必要的检查。 急性胰腺炎诊断,脂肪酶和淀粉酶哪个更优? 近年来血液自动生化分析仪的广泛应用,使得血淀粉酶、脂肪酶的检测越来越广泛,临床观察到血淀粉酶、脂肪酶数值升高而无腹部疼痛症状,影像学检查又无胰腺疾病证据的受检者经常能够见到。在排除实验室检测误差的情况下,血淀粉酶、脂肪酶数值升高如何评价,成为临床医生需要明确的问题。
应对新生儿外科急腹症!这3招你得会!以呕吐、腹胀、便血为常见症状的新生儿急腹症历来是儿科医生临床最为棘手的问题之一。 在普遍并未设置新生儿外科的基层医院,儿科医生如何快速识别新生儿的急腹症危重征象、适当初步处置后及时转送上级医院是挽救急腹症患儿生命的关键。此外、建立在正确诊断基础上的初步处置能力,对于缓解上级医院愈加紧张的医疗压力尤其有现实意义。 我们来复习一下南京医科大学附属儿童医院(南京儿童医院)新生儿外科唐维兵主任医师的「新生儿外科急腹症的诊疗思维」。 1、呕吐物里寻端倪 新生儿急腹症中呕吐为最多发的症状之一。根据呕吐物的性状往往可以初步推测病变发生的位置,由此针对性地选择检查就能够快速做出诊断,制定处理方案,举例说明如下。 (1)呕吐泡沫 如果呕吐泡沫,提示呕吐物中含有气体。患儿多第一次进食即呛咳憋气,最常见于食道闭锁和食道气管瘘。可选择食管造影或是 CT 三维重建确证。如确诊,这样的病变无需急症手术,可继续安排全面检查排除其他畸形。 (2)呕吐胃内容物 如果呕吐胃内容物,特别是呕吐发生在生后 2 周,常常是奶液不含胆汁,喷射性、进行性加重,吐后幼儿食欲强。查体可发现腹部饱满、胃蠕动波,这样的呕吐多为十二指肠近端梗阻,最常见的疾病是幽门肥厚性狭窄。B 超为首选检查,可确诊。 临床中患儿吐奶为常见症状,及时行 B 超检查,花费不多,就可以避免幽门肥厚性狭窄的漏诊。若是所在医院 B 超检查的经验不足,可行上消化道造影,若发现线样征、双规征或者肩样征可确诊。确诊后可安排腹腔镜下的幽门环肌切开术,这样的手术为小手术,南京儿童医院每年大约完成 150 例,治愈率极高。 (3)呕吐草绿色液体 如果呕吐物为草绿色,提示呕吐物中含有胆汁,这样的梗阻多发生在十二指肠乳头附近,多见于十二指肠或高位空肠梗阻。需要警惕的是患儿胆汁性呕吐合并便血、腹痛腹胀、腹膜炎体征,此提示肠旋转不良伴中肠扭转,若不及时送急诊手术,患儿中肠坏死危在旦夕。 (4)呕吐黄绿色液体 若呕吐物为黄绿色液体,提示胆汁中混有消化液或食物,常可见患儿腹胀如鼓。常见于先天性肛门闭锁、先天性巨结肠、肠闭锁以及某些后天疾病。 儿科医生首诊应首先关注胎便的有无,目视确认是否有肛门直肠畸形,第一时间发现先天性肛门闭锁。对于直肠指检发现有裹指感或者爆破征,高度提示先天性巨结肠。通过灌肠造影、肛门直肠抑制反射或直肠粘膜活检直肠全层活检确诊后,先行禁食、胃肠减压、清洁回流灌肠、留置肛管等初步处理后转送外科为宜。 (5)呕吐粪便样物 若呕吐粪便样物,提示消化液中混有粪便。多见于患病时间长,粪便逆流向上经小肠到胃,说明梗阻位置低,病情危重需要急诊手术。 2、腹胀不妨找原因 引起新生儿腹胀的外科疾病最常见于肠梗阻,其次是消化道穿孔。 前者肠道不通畅,引起肠腔充气多,患儿腹围变大。常见病变有:中低位的肠梗阻可见肠液气体积聚;肠扭转可引起闭袢性肠梗阻;胎粪性腹膜炎可见肠梗阻合并腹腔积液等。 后者可见于先天性胃壁肌层缺损,患儿生后 3~5 天突然腹胀、拒绝吃奶、气急。体征可见面色苍白、休克、腹胀如鼓、腹式呼吸消失、腹壁发红发亮伴肿胀、肌紧张。有移动性浊音。X 线可见腹腔大量游离气体、巨大气液平、胃泡消失。 此为急症,腹内压急剧升高危及患儿生命,儿科医生在转院前可用 20 mL 注射器针头,选剑突和脐连线中点先行腹穿放气减压后再转院。这样的初步处置能够大大提高患儿的生存几率。 3、便血可以巧鉴别 常见的便血原因有四种,分别是肠粘膜病变、凝血功能障碍、静脉回流障碍、应激性溃疡。其分辨要点简述如下: 对于无全身症状,无腹部体征,影像学上无特殊表现,而仅见便中带有暗红色血液,应怀疑凝血功能障碍,代表性疾病是维生素 K1 缺乏,如确诊,在内科补充维生素治疗可在短期内扭转便血。 对于先出现全身症状而胃肠症状少,无腹部体征,影像学上少见异常,而便中带有暗红色血液者,应怀疑应激性溃疡,代表性疾病考虑围生期重大变故、创伤。 对于先出现胃肠症状后全身症状显现,有腹部体征,影像学可见肠梗阻,便果酱样血便,提示静脉回流障碍,代表性疾病有机械性肠梗阻、肠扭转。 若同时有全身症状和胃肠症状,有腹部体征,影像学可见腹腔充气多、肠壁僵硬、肠间隙增宽、肠壁积气。提示肠粘膜病变,代表性疾病为坏死性小肠结肠炎。 4、总结 总之,儿科医生面对新生儿的急腹症要关注病史中的胎龄、起病时间、呕吐物的性状和量以及腹胀的特点和排便情况。 体格检查重点是腹部体征和直肠指检,加以超声、胸腹立位片、造影等辅助检查。 基层医院及时诊断外科急症,与上级医院新生儿外科建立起有效的绿色通道联络及时转院,通常患儿都能用较少的花费获得不错的预后。