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药物相关性颌骨坏死????药物相关性颌骨坏死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw，MRONJ）是指因恶性肿瘤骨转移、骨质疏松等疾病使用双膦酸盐类药物（bisphosphonates,BPs）、抗血管生成类药物或类固醇类药物等所致的颌骨代谢紊乱及骨坏死类疾病。在口服药物治疗骨质疏松症的患者中，MRONJ的发病率约为0.02%～0.04%；而通过静脉注射治疗肿瘤骨转移的癌症患者中，MRONJ的发病率显著升高，可达0.7%～9%。????药物相关性颔骨坏死临床诊疗专家共识中对MRONJ的定义为:①正在或曾经接受过抗骨吸收药物治疗，以及单独或合并使用过免疫调节剂或抗血管生成药物;②颌面部存在死骨暴露,或可通过口内/外痿探及骨面持续8周以上;③无颌骨放射治疗史或颌骨转移性肿瘤疾病。引起MRONJ的常见药物详见下表。????目前关于MRONJ的发病机制有多种假说,包括骨重建抑制学说、血管生成抑制学说、口腔微生物感染学说、免疫抑制学说等。与以上假说相关的高危因素包括药物相关性因素、口腔局部因素及全身因素等,这些因素可能单一作用,也可能协同作用。目前推断可能的高危因素总结见下表。????MRONJ的主要临床表现包括4:①灰黄或灰黑色骨质暴露,边缘光滑或参差不齐;②口外或口内窦道;③粗糙骨质表面边缘的软组织可能出现红肿、疼痛、溃疡或剥脱。随着病变的发展,还可出现一系列典型体征:病变区疼痛、麻木、间隙感染、开口受限病变区牙松动脱落及病理性骨折，并可能进一步引起全身症状。MRONJ的早期诊断相对困难,患者早期通常没有明显的MRONJ特征性临床表现，但可表现为一些非特异性的症状和影像学改变,如上颔窦炎、颞下颌关节炎等。????美国口腔颌面外科协会最新指南对MRONJ的影像学表现进行了总结。X线平片:①拔牙部位骨改建延迟或缺失;②与牙周疾病无关的牙槽骨缺损和吸收;③牙槽骨及周边骨质的区域性硬化;④牙周韧带增厚与模糊;⑤不规则骨破坏、骨小梁改变或死骨形成;⑥口腔-上颔窦痿等。CT:松质骨放射密度值升高是发现早期骨坏死的良好指标。磁共振成像(MRI):可评估骨髓变化,且可以确定骨髓炎急性阶段前的骨质变化。????MRONJ的诊断标准为①有抗骨吸收药物、抗血管生成药物或免疫调节剂等药物治疗史，无头颈部放疗史。②具有以下典型临床症状及体征并持续8周以上:颌面部软组织炎性肿胀、局部流脓、疼痛、下唇麻木、伤口长期不愈、窦道形成、颌骨外露、死骨形成、开口受限等。③排除恶性肿瘤骨转移。④影像学检查具有MRONJ的典型表现:X线平片表现为骨质稀疏、骨质破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折。CT扫描显示病灶内弥漫性骨硬化、斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区、骨皮质破坏、骨膜增生或病理性骨折。下颌骨炎症中心区表现以骨质吸收为主，可出现死骨分离或不分离，外周骨质增生,骨髓腔密度增加、下颌管影像不清等;上颌骨则易出现死骨分离及上颌窦内软组织炎症等?⑤组织病理学表现:死骨中心区域可见空虚骨陷窝、骨髓腔内的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润、变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞电镜下显示骨细胞皱缩,细胞器消失,细胞核的染色质凝集,骨基质的胶原纤维溶解变性。同时具备①、②、③,以及④或⑤其中1项即可诊断为MRONJ。????为便于对MRONJ严重程度进行分级，2009年美国口腔颌面外科协会提出了经典的4分期法,并在2014年意见书中对该分期进行了修正，以便更准确地指导临床诊疗，具体见下表。????MRONJ的治疗目标是消除疼痛,控制软硬组织感染，并尽量防止病变范围扩大,同时配合癌症等原发疾病的治疗，提高患者的生活质量。一旦确诊MRONJ,口腔颌面科医师需要与内科、肿瘤科、感染科等医师共同协商，制定治疗计划。何悦,陈珩,安金刚,郭玉兴,潘剑,田磊,刘冰,侯劲松,李劲松,蒋灿华,李萌宇,田臻,许洁,朱凌,孙长伏,郅克谦,瞿晴,宗春琳,孙晶晶,张志愿.药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(4):313-325.马利医生的科普号
肿瘤患者如何预防和治疗药物相关性颌骨坏死？当前，随着治疗方法的不断发展，肿瘤患者包括相当部分晚期患者的生存时间越来越长，已被认定为慢性疾病之一。但许多肿瘤患者需要长期用药，而部分药物可能诱发颌骨骨髓炎并形成颌骨坏死，造成患者局部疼痛、张口受限陈健医生的科普号
难治性下颌骨放射性骨坏死的药物处理下颌骨放射性骨坏死(ORN)是头颈部肿瘤放疗数年后骨愈合失败而引起的一种迟发性放射损伤。严重的ORN可能危及生命并影响功能。尽管适形调强放疗提高了治疗增益比，降低了严重并发症的发生率，但仍有约10%的患者不可避免地发生ORN，特别是在拔牙之后。大部分ORN发生在照射后6个月至5年。?ORN的处理主要是加强口腔卫生，控制感染，避免拔牙，死骨清除术。另外高压氧(HBO)也是ORN的辅助治疗手段。难治性的ORN?可能需要广泛的手术切除或重建。但是对于ORN至今还没有一种被普遍接受的治疗方法。?Delanian教授2011年在红皮杂志报道了应用PENTOCLO方案治疗难治性ORN的疗效及安全性。?具体药物治疗方案：先给予4周的去渗出处理，强的松20mg?qd+?阿莫西林-克拉维酸1g?bid+?环丙沙星500mgbid+?氟康唑50mgqd，大约20%的患者疼痛和化脓症状改善。然后再给予己酮可可碱400mg?bid?+?维生素E500iu?bid和氯膦酸二钠胶囊1600mg?qd，周一到周五服用，周末两天服用泼尼松20mg?qd+?环丙沙星500mg?bid。两种组合交替使用直至病灶完全修复。?结果显示有一半的患者在6个月内恢复，三分之二的患者在1年内恢复，几乎所有患者在2年内恢复。?药物的安全性较高，没有患者因为急性不良事件而停止治疗。并且长期用药的安全性极好，没有患者因为严重的不良副作用而停止治疗。另外停药后没有发现病情反弹的情况。该研究有2/3的患者用药期间同时接受了死骨清除术，这样更有利于伤口愈合。所有这些药物都是很普通的，便宜，耐受性好，安全，值得临床推广应用并验证。?参考：doi:10.1016/j.ijrobp.2010.03.029?黄德波医生的科普号