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孩子膝盖疼有哪些原因
膝盖疼是儿童青少年常见的症状,很多家长都会说这是“长个”,补补钙就行了,不用去医院。然而事实真的如此吗?新闻里孩子说腿疼,家长没重视,最后病情恶化必须截肢的案例屡见不鲜。可见“腿疼”这一常见的症状背后可不一定是生长痛,还有不少病因如果不及时处理确实会危及肢体甚至生命,家长和医生都应引起足够的重视。膝盖疼痛的孩子就诊时,应根据病情紧急程度按照以下顺序考虑诊断:威胁肢体甚至生命的疾病、髋关节病变、关节腔积液相关病因、劳损、良性骨肿瘤,除外以上疾病后才能考虑生长痛。面对孩子主诉膝盖疼,医生首先要判断有没有威胁肢体甚至生命的严重疾病,主要包括细菌感染和恶性肿瘤。▼化脓性关节炎膝关节是儿童化脓性关节炎最常累及的部位。化脓性关节炎一般表现为突发的逐渐加重的膝关节痛,伴有发热,查体可发现膝关节腔积液、皮温升高、红肿、活动受限。膝关节正侧位X线、实验室检查可以帮助诊断,MRI能够发现附近的骨髓炎。化脓性关节炎一般需要切开引流及长期抗生素治疗。▼骨髓炎骨髓炎患儿一般会因疼痛出现跛行,全身症状比化脓性关节炎轻。查体可发现关节压痛和活动受限,可能存在反应性积液。相关检查也是X线、实验室检查,如果MRI发现周围软组织或骨脓肿,则需要进行手术清创。骨髓炎的治疗主要为长期抗生素。▼恶性肿瘤儿童恶性肿瘤发病率总体不高,但是有几种恶性肿瘤可能会表现为膝盖疼痛,包括原发骨肿瘤(尤文肉瘤、骨肉瘤、原发骨淋巴瘤)、软组织肿瘤(横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤)和白血病。如果儿童出现膝盖疼痛、全身症状、夜间痛或可触及肿块,需要进行肿瘤评估,首先是膝关节、股骨、胫腓骨的X线正侧位。尤文肉瘤的特征性表现为骨膜“洋葱皮样”改变。骨肉瘤的特征表现为“日光放射状”,即钙化的血管从病变向周围放射。白血病可表现为骨质减少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑块状溶骨、硬化、溶骨硬化混合病变、浸润性破坏等。根据可疑程度,可以进一步进行MRI、炎症免疫指标检查等。除外以上最严重的疾病之后,还需要考虑是不是髋关节病变引起的膝关节痛。如果髋关节或大腿疼痛与膝盖内侧疼痛同时出现,或者髋关节不能屈曲90度、不能内旋10度,或关节活动时有疼痛,则一定要考虑髋关节病变。此时一定避免让孩子承重,直到骨盆X线正侧位结果证明没有髋关节病变。股骨近端骨骺滑脱是指股骨近端骨骺与干骺端分离,常见于10~16岁儿童。查体发现或X线明确诊断的患儿严格不能负重,并进行急诊外科处理。除外髋关节疾病后,其他需要处理的病因还包括外伤后或非外伤(炎症反应和非细菌性感染)导致的积液。▼外伤后积液如果孩子是在急性外伤之后出现膝关节肿胀,查体发现关节积液,则需要高度怀疑关节内紊乱,具体包括骨折(胫骨、股骨、腓骨、髌骨)、软骨损伤、交叉韧带损伤、半月板撕裂、髌骨半脱位或脱位。此时一定需要进行膝关节MRI平扫。▼非外伤后积液幼年特发性关节炎是一组特发的自身免疫病,引起炎症性关节炎。全身型(又称Still病)表现为间歇热、皮疹和关节炎,每天热峰1~2次。皮疹为橙红色移动性斑疹,多与发热一起出现,也可能出现淋巴结肿大和肝脾肿大。白细胞和血小板增多、贫血、ESR升高,ANA和RF多为阴性。全身型治疗首先使用NSAIDs,可以升级为激素、甲氨蝶呤和其他生物药物。少关节型多见于2~5岁女孩,累及不超过4个非对称大关节。一般表现为跛行和关节肿胀,没有疼痛或全身症状。治疗一般用NSAIDs和关节腔内注射激素。多关节型至少有5个对称小关节受累。另外还有银屑病关节炎和附着点炎相关关节炎。感染性关节炎:常见的非化脓性感染性关节炎包括莱姆病关节炎、淋病性关节炎、病毒性关节炎。最常见的引起病毒性关节炎的病毒为细小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和风疹病毒。病毒感染后关节炎和关节痛一般作为前驱症状出现,病毒性关节炎治疗可以使用冰敷和抗炎药。▼膝关节急慢性劳损膝关节急慢性劳损根据关节疼痛的部位(膝关节前、后、内侧、外侧)可鉴别多种不同的病因,一般都是因为不良的机械作用导致的膝关节骨、软骨和软组织损伤。▼良性骨肿瘤大多数良性骨肿瘤都没有症状,偶尔会出现肿物、夜间痛、骨骼压痛。良性骨肿瘤有时会导致病理性骨折、引起疼痛或局部侵袭。良性骨肿瘤X线一般为边界清楚或硬化,病变和正常骨组织分界明确,没有骨皮质破坏,不会侵入软组织。一些病变(如非骨化性纤维瘤和骨软骨瘤)可以临床观察,而病变较大或出现病理性骨折、局部侵袭性、持续疼痛则需要评估手术切除。▼生长痛生长痛是儿童膝盖疼痛最常见的病因,是一种除外性诊断,病因不明,但是目前认为是一种压力性损伤。其临床特点包括:见于学龄前或学龄儿童;双侧肢体疼痛;间歇痛;夜间痛;晚上孩子睡觉时疼醒,早晨好转,白天无活动受限。生长痛一般出现于大量运动后几天。生长痛与其他慢性疼痛(例如头痛或腹痛)和家族生长痛史相关。查体无明显异常。如果病史和查体符合典型的生长痛表现,则不需要进行其他检查。但是一旦医生怀疑其他可能的病因,则应进行X线和实验室检查。生长痛的治疗可选择冷敷、热敷、按摩和抗炎药。生长痛是自限性疾病,孩子和家长都不必过分担心。如果疼痛发生较频繁,可以在睡前预防性使用抗炎药。
付朝杰医生的科普号
一过性滑膜炎和化脓性关节炎的鉴别
对于除了有疼痛、功能障碍(尤其是不能负重)表现,孩子还有状态不佳,有发热大于38.5摄氏度,或者关节有红肿(这个可能不明显)等表现时,需要考虑到化脓性关节炎。对于这些孩子,要进行血常规、CRP和血沉(ESR)检查,如果白细胞计数>12X10^9/L,红细胞沉降率≥40mm/h,C反应蛋白>20mg/L,提示化脓性关节炎可能性大,需要进行双侧髋关节超声+穿刺抽液检查。单纯通过超声检查,不能明确关节内积液是否为炎症性或者化脓性的。但是如果孩子仅一侧疼痛,但是双侧都有积液,提示一过性滑膜炎可能性更大,而化脓性的,多是只有一侧有积液。症状之前的感染史,对鉴别化脓性还是一过性滑膜炎没有意义,研究发现,先前上呼吸道感染的患病率在一过性滑膜炎和化脓性关节炎之间无显著差异。
付朝杰医生的科普号
炎症是引起急性关节疼痛的病因
炎症是关节疼痛的最常见原因,可以分为非特异性炎症和特异性炎症。1非特异性炎症:细菌、病毒等感染以及原发疾病造成的无菌性炎症均可损伤关节结构,导致炎症发生,可见关节周围红肿热痛等炎症常见表现。1)化脓性
王祥瑞医生的科普号