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原发性醛固酮增多症科普知识 查看全部

高血压,一定是原发性醛固酮增多症引起的吗?上期我们讲了,人有两个肾上腺,分别位于左侧肾脏和右侧肾脏的上方。由外到内,肾上腺主要分泌四种激素,分别是,1,盐皮质激素(醛固酮);2,糖皮质激素,主要是皮质醇类激素;3,性激素;4,儿茶酚胺类激素。今天主要是说说盐皮质激素———醛固酮。它是机体肾上腺皮质球状带所分泌的盐皮质类固醇,主要作用于肾脏的微结构,远曲小管以及集合管,可以促进肾脏对钠离子以及水分的重吸收,并且增加钾离子的排泄(我们医学上叫做“保钠排钾”)。这样最终,使机体钠离子浓度升高、水分增多,使钾离子浓度下降。醛固酮对于机体维持水、电解质、酸碱平衡是十分重要的。当因呕吐、腹泻等因素引发机体脱水时,机体细胞外液容量下降,此时就会引发肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应。此时,醛固酮的分泌会增加,使钠离子以及水的重吸收增多,尿量会相对减少,用以补充人体的缺水;而相反,则会出现醛固酮的分泌减少,水、钠的重吸收减少,尿量会相对增多。诊治中,原发性醛固酮增多症(简称原醛症),是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮,导致体内钠、钾代谢紊乱,引起高血压、低血钾等一系列症状的疾病。它是一种常见的内分泌疾病,主要影响中年男性,但也可能发生在女性和儿童身上。原醛症的主要症状包括高血压、无力、口渴、多尿、心律失常等。这些症状可能会影响患者的生活质量,严重时甚至会危及生命。如果不及时治疗,原醛症还可能导致肾脏损害、心脏衰竭、脑卒中等并发症。诊断方面(画重点了,这段尤为重要),除了以上的症状,还有一些检验科的指标,a,低血钾(肌无力是抽血检验发现);b,高醛固酮激素升高(抽血发现,有立位和卧位之分);c,肾素水平低,这是种激素的作用可以调控醛固酮分泌,如果醛固酮太高,会“反宾夺主”,让处于上游的肾素水平降下来。综上,如出现低血钾+低肾素+高醛固酮+高血压(两高两低),多半是原发性醛固酮增多症了。所以,我们大家在家出现高血压,肌无力,口干,多尿,一定要当心,最好来医院看看是不是有肾上腺的问题。这一期讲了原醛的基本情况,症状,和诊断。下期我们讲讲原醛外科治疗的相关情况。
原发性醛固酮增多症的诊断原发性醛固酮增多症(PrimaryAldosteronism,PA)的诊断??注意:仅9-37%的PA患者有低钾血症。可致心血管和肾脏损害,应及时诊断和治疗。?哪些患者需要筛查PA?血压持续>150/100mmHg(新增的筛查指征);应用3种降压药物(含利尿剂)血压>140/90mmHg;应用≥4种降压药物血压才能控制在140/90mmHg以下;高血压伴低血钾(包括自发性和利尿剂导致的低血钾);高血压伴肾上腺意外瘤;高血压伴睡眠呼吸暂停;高血压伴早发高血压家族史或早发脑血管意外(<40岁);PA患者一级亲属血压升高者。?PA筛查试验:ARR1、准备:1)纠正低钾血症,目标水平4.0mmol/L;2)不限制患者钠摄入;3)明显影响ARR的药物停4周(利尿剂,甘草);4)如果ARR结果不明确,且血压可通过影响小的药物控制,其他可能影响ARR的药物停2周(beta阻断剂,可乐定,DHP-CCB);5)影响小的降压药:维拉帕米缓释片,肼苯达嗪,alpha阻断剂。2、采血:1)上午采血,患者起床(坐、站或走)至少2小时,然后坐5-15分钟;2)采血顺畅,避免溶血;3)样本在室温下送检。3、影响结果判读的因素1)年龄:>65岁肾素降低,从而ARR增大;2)采血时间,饮食,姿势;3)药物;4)采血方法,包括采血不畅;5)血钾水平;6)肌酐水平(肾衰可导致假阳性)。?PA确诊试验:4种ARR阳性应行确证试验。若存在自发性低钾血症,血浆肾素低于检测水平,且血浆醛固酮浓度>20ng/dL(550pmol/L),不需要行确证试验。?口服钠负荷试验检查方法:摄入钠>6g/d3天,用24小时尿证实;摄入缓释氯化钾维持血钾在正常范围;24小时尿醛固酮从第3天晨收集至第4天晨。结果判读:若无肾病,若24小时尿醛固酮<10ug/24h(28nmol/d)PA可能小;若存在肾病,PA可与低尿醛固酮水平并存。尿醛固酮排泄升高,PA高度可能。MayoClinic标准:>12ug/24h(33nmol/d);ClevelandClinic标准:>14ug/24h(39nmol/d)。注意事项:如果患者有严重的未控制的高血压、肾功能不全、心律失常或低钾血症,则不应进行该检查。?盐水输注试验(SIT)检查方法:上午8-9:30开始,0.9%盐水2L输注4小时,输注前至少1小时及输注过程中患者保持半卧位。0及4小时采血检查肾素、醛固酮、皮质醇和血钾,检查过程中监测血压和心率。有研究输注前至少30分钟及输注过程中患者保持坐位,诊断敏感性更高。结果判读:输注后血浆醛固酮水平<5ng/dL(140pmol/L),PA可能性小;>10ng/dL(280nmol/L),PA高度可能。其间临界,以6.8ng/dL(190pmol/L)分界敏感性和特异性最佳。坐位SIT,输注后血浆醛固酮>6ng/dL(170pmol/L)确诊PA,前提是血浆皮质醇浓度低于基线值(以排除ACTH作用的干扰)。注意事项:如果患者有严重的未控制的高血压、肾功能不全、心律失常或低钾血症,则不应进行该检查。?氟氢可的松抑制试验(FST)?卡托普利激发试验检查方法:患者坐位或立位至少1小时后口服25-50mg卡托普利。0,1,2小时采血检查血浆肾素活性,血浆醛固酮和皮质醇,检查期间患者保持坐位。结果判读:正常情况下血浆醛固酮受卡托普利抑制(>30%)。PA患者醛固酮仍然升高,血浆肾素活性仍然受抑制。醛固酮分泌瘤和特发性肾上腺增生可能有差异,后者醛固酮水平可能有一定程度降低。注意事项:有报道该法假阴性结果多。?PA分型:肾上腺CT肾上腺外观正常单侧大肾上腺瘤(>1cm)轻度单侧肾上腺增厚双侧大肾上腺瘤或微肾上腺瘤醛固酮分泌瘤:可表现为小的低密度结节(直径常<2cm)特发性肾上腺增生:CT可正常,也可见结节醛固酮分泌肾上腺癌:直径几乎总是>4cm,偶较小大的良性表现单侧占位可能位醛固酮分泌腺瘤或皮质醇分泌腺瘤肾上腺CT的局限性:小的肾上腺分泌腺瘤可能被误诊为特发性肾上腺增生。明显的肾上腺微腺瘤可能实际上是增生或无功能结节。无功能的单侧肾上腺大腺瘤并不少见,特别是>35岁的患者,CT无法与肾上腺分泌腺瘤区分。单侧肾上腺增生CT可能正常。?肾上腺静脉取血(AVS):手术治疗可行且患者有手术意愿者,应行AVS明确单侧还是双侧肾上腺疾病。<35岁,自发性低钾血症,且肾上腺CT表现为单侧肾上腺病变影像学特点符合皮质腺瘤者,可不行AVS直接单侧肾上腺切除。?基因检测:发病年龄<20岁,以及有PA或<40岁卒中家族史,建议行FH-1(GRA)的基因检测(家族性高醛固酮血症1型/糖皮质激素有效型高醛固酮血症)。对于很年轻的PA患者,建议检测导致FH-III的KCNJ5胚系突变。?参考文献:TheManagementofPrimaryAldosteronism:CaseDetection,Diagnosis,andTreatment:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab2016,101(5):1889-1916.?MulateroP,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:2618-23.??SIT方案?原理:醛固酮分泌失控,在过度盐和水负荷后分泌不被抑制。?准备:降压药物改用不影响肾素-血管紧张素-醛固酮轴的药物。低钾血症可能导致醛固酮假性减低,筛查前必须纠正低钾血症。?需要:1、2L0.9%盐水2、输液泵3、4份血浆肾素和醛固酮采血管?方法:1、签署知情同意书。2、08:00至09:30进行。3、肘前留置套管针以输注盐水。4、对侧手臂采血。5、整个试验过程中患者取半卧位。6、检查并记录血压。7、采血检查K,醛固酮和肾素-立刻送检。8、应用输液泵输注0.9%盐水,速度500mL/h,总量2L。注意观察穿刺部位。9、输注完成后立刻采血检查醛固酮、肾素(卧位)。10、醛固酮和肾素标本立刻送检。注意:标本不能放置在冰上。?结果判读:输注后血浆醛固酮水平<5ng/dL(140pmol/L),PA可能性小;>10ng/dL(280nmol/L),PA高度可能。其间临界,以6.8ng/dL(190pmol/L)分界敏感性和特异性最佳。坐位SIT,输注后血浆醛固酮>6ng/dL(170pmol/L)确诊PA,前提是血浆皮质醇浓度低于基线值(以排除ACTH作用的干扰)。?敏感性和特异性:与氟氢可的松抑制试验相比,盐水输注试验诊断效力相当,后者更简便、廉价,并可能更安全。??影响因素:药物生理效应防止干扰需要的时间ACE抑制剂增加PRA,降低醛固酮2周Beta阻断剂降低PRA作用大于醛固酮2周CCB降低醛固酮,刺激肾素产生2周利尿剂增加PRA和醛固酮2周低钾血症抑制醛固酮分泌?NSAIDs潴钠,降低PRA,对于醛固酮?2周雌二醇增加肾素底物6周螺内酯增加PRA,对醛固酮作用不一定6周?