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上海市第六人民医院

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疾病： 心衰
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心衰病人血压低了，不能吃美托洛尔，怎么办？
坚持心衰患者双重管理，用好药物治疗“四大支柱”2013年，哈佛大学医学院的EugeneBraunwald教授（国际心脏病领域传奇人物、学科泰斗，被誉为“当今世界上最好的心血管医生”）在JACC-heartfailure杂志上发表署名文章，其中一段话被学者们广泛引用，他讲到：在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理方面进步明显，发达国家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脉综合征，瓣膜性心脏病，先天性心脏病，高血压并发症及心律失常的病死率均显著下降，只有心力衰竭领域是个例外，所以说，心力衰竭是本世纪心血管疾病中最严重的问题，也是有待攻克的最后一个堡垒！慢性心力衰竭的类型目前，根据心力衰竭患者射血分数的变化，将心力衰竭患者分为几种类型：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，射血分数≤40%）、射血分数轻度降低的患者（HFmrEF，射血分数在41~49%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，射血分数≥50%）。还有一类值得关注的心力衰竭人群，即射血分数改善的心力衰竭（HFimEF），患者经过治疗以后，原有的低于40%的射血分数绝对值提高到10%以上，或超过50%，这类患者治疗上可做一些调整，但仍然需要坚持治疗，尤其是能使患者长期获益的治疗。慢性心衰患者的双重管理经过几十年的努力，我们对慢性心力衰竭的治疗管理理念已发生明显改变。慢性心力衰竭的管理，按实施的主体分为医务人员对患者的管理和患者的自我管理，即双重管理模式，两个主体在实施过程中需要紧密交互、密切配合。医务人员对患者管理又分为住院期间、出院前、出院后以及病情进展等几个阶段，除了用药改善症状以外，还需要做好出院前用药指导。医务人员要鼓励和帮助心衰患者（包括家属）实现自我管理，主要达到以下几个目标，包括：1、知晓应避免的情况：①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼吸道及其他各种感染；③不依从医嘱，擅自停药、减量；④饮食、饮水不当，如食物偏咸、过度饮水等；⑤未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等2、知晓需要就诊的病情变化，如胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等症状加重，尿量减少、下肢水肿加重。3、学会记录每天饮水量（含汤和饮料等）和尿量，科学监测体重、心率和血压。另外，实现患者自我管理，要先对患者及家庭成员完成健康教育，帮助患者进行精细的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦虑、抑郁、惊恐和孤独会加速心衰恶化，导致不良不良预后。因此，要重视患者的心理疏导和社会支持。慢性心衰患者的药物治疗慢性心力衰竭的近代药物治疗从洋地黄到钠‐葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）)抑制剂，历经200多年。随着新药不断推陈出新，治疗策略和基本方案几经变化，心衰也从不认识和不能治疗，转变为已有深入了解和可控制的疾病，大多数患者可望有较长的生存时间并保存一定的生活质量。心衰治疗跨世纪的这二三十年，循证的药物经历了从“黄金搭档”→“黄金三角”→“四大支柱”的变化。当前，心衰药物治疗采纳的能够明显改善患者长期预后的治疗方式为4类药物的联合使用，国外称为“fourpillars”，比喻为4根庙堂的支柱，有了这“四大支柱”，心衰患者的生命将得到较大程度的支撑。这种说法显示了这4类药物在心衰治疗中的重要性。“四大支柱”主要包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三类药）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮等）、钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT-2抑制剂，达格列净，恩格列净等）。这4类药物在慢性心力衰竭的治疗中，通过不同的机制发挥作用，不可替代，四类药物联合使用之后，可使患者获益最大。在临床应用时，要根据患者的个体化情况，逐渐滴定增加这4种药物的剂量，以期能达到靶剂量情况，取得最好的疗效。需要特别强调的是，一定要依据患者的个体化情况，例如血压和心率的变化，肺部啰音、水肿和尿量情况，决定最终的用药组合模式和用药剂量。另外，根据心衰指南，绝大多数心衰患者都需要应用利尿剂，要重视利尿剂治疗和电解质管理。慢性心力衰竭的长期随访和管理心衰患者长期随访和管理的核心是管理好可能恶化心衰进程的各种病因及诱因（如“三高”危险因素，感染，容量过负荷等），尽可能长期维持足量的“四大支柱”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物方案。一般而言，启动“四大支柱”药物后1~2周应进行一次随访，递增“四大支柱”药物剂量期间，应2~4周随访一次。“四大支柱”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。对于慢性心衰患者发生急性失代偿以后，3个月内至少2~4周随访一次；出院3个月后病情稳定者，可1~3个月随访一次。心衰患者和医务人员要坚持双重管理模式，双向奔赴；坚持以“四大支柱”药物为核心的规范化治疗。规范化治疗的执行度越高、时间越长，减少心衰再住院、延长寿命以及维持生存质量的获益越大。
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