首都医科大学附属北京中医医院

简称: 北京中医医院
公立三甲中医医院

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试论《伤寒论》之合病是病时相合试论《伤寒论》之合病是病时相合李国栋?气解伤寒论?2021-09-1923:07认为合病是病时相合,有两个理由:一是若合病是病证相合,从道理上说不通。如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”。葛根汤、麻黄汤都是用于太阳病证的,而太阳与阳明合证用此二方,与理不通。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合,没有阴病相合。如果认为合病是病证相合,那么既然有阳病相合,也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢?应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠,难以分得清楚。还有非阳非阴之时,如冬至时节,酉戌时天色已黑,此时就不能称为阳明时,因为阳明时必应是天色还亮的时候,也不能称为太阴时,因为太阴时辰还没有到;夏至时节,卯辰时天色已亮,此时就不能称为厥阴时,因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样,因为时空的变化,三阴时就更不容易分辨清楚,所以《伤寒论》没有阴病相合。而阳病在病时上相互独立,界线清楚,所以有三阳合病,没有三阴合病。若不是这样的理由,不是病时相合,而是病证相合,就应该有三阴合病。如353条:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”此条之大汗出、四肢疼,属厥阴证;下利,属太阴证;内拘急、厥逆而恶寒,属少阴证。有三阴合证却没有“三阴合病”,也可以佐证“三阳合病”是病时相合,阳明少阳合病也是病时相合。经曰“太阳病”之“太阳”一词,有三个含义:一为太阳病时;二为太阳病位;三为太阳病证。一为太阳病时,以原文6、9、240等3条为证。如6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”太阳病证,必恶寒。温病发热而渴不恶寒者,不应冠名为太阳病,所以此条曰“太阳病”,应是在太阳病之时辰上发病。9条:“太阳病欲解时,从巳至未上。”此条是解说太阳病的时辰,是巳午未。太阳病欲解时,“欲”字在这里是“需要”的意思;“解”字在这里是“解说”的意思,不是“解除”的意思。“太阳病欲解时,从巳至未上”,这是倒装句,是重点强调太阳病,所以将太阳病前置。按常规语序,应为“欲解时,太阳病,从巳至未上”。这是说,需要解说太阳病时辰,是从巳至未上(参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》)。古今医家对此条的注解,多认为是太阳病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”“自愈”的方证条文中和从实际临床上,都不能证明,巳午未,是太阳病欲解除时。如果“六病”欲解时,就是“六病”欲解除时,那么240条“日晡所发热者,属阳明也”,就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时,从申至戌上”,而“日晡”就是申时。这个“日晡所发热者,属阳明也”,并不是阳明证在日晡所欲解除,而是阳明大承气汤证或太阳桂枝汤证在日晡所发作。240条:“日晡所发热者,属阳明也。”是说日晡所之时间范围属于阳明时辰,也就是说,日晡所发热者,属于阳明病发热。240条佐证了“从巳至未上”发热者,属太阳也。然而,原文为什么不说,从申至戌上发热者,属阳明也?这是因为,阳明病时辰,一定是在昼日,而黑夜的时辰,不能称为阳明病时辰。例如冬至时节,酉戌时天色已黑,天黑时的酉戌时辰,就不能属阳明,所以经曰:“日晡所发热者,属阳明也。”夏至时节,酉戌时天色仍亮,天亮时的酉戌时辰,则为属阳明。因此可以说,阳明病,欲解时,从申至戌上;但却不能说,从申至戌上发热者,属阳明也;只能说,日晡所发热者,属阳明也。后世医家关于“六病”欲解时,是“六病”在“六时”上欲解除的说法,既没有经文支持,也没有临床意义。而“六病”欲解时,是“六病”发病时,既有经文支持,又有临床意义。经文所述之“六证”在不同的时辰上发病,虽然病机相同,但是其病证的具体表现是不尽相同的。如太阳病桂枝汤证的表现有12条“脉浮弱,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”,而阳明病桂枝汤证的表现有234条“脉迟,汗出多,微恶寒”;太阳病麻黄汤证的表现有35条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘”,而阳明病麻黄汤证的表现有235条“脉浮、无汗而喘”和232条“脉但浮,无余证”。再如阳明病大承气汤证的具体表现有潮热、大便硬,无自利清水,而少阴病大承气汤证的具体表现有口燥咽干、自利清水,无潮热。又如阳明病吴茱萸汤证的表现为食谷欲呕、无头痛;少阴病吴茱萸汤证的表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死,无头痛;厥阴病吴茱萸汤证的表现为干呕吐涎沫、头痛。从发病时辰的不同,辨别“六证”各自的特殊症状,有助于对“六证”的准确鉴别。二为太阳病位,以原文4、8、46等3条为证。如4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”此条“太阳受之”的“太阳”一词,就是指太阳病位,乃为表部。8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。此条曰“头痛至七日以上自愈”,是说太阳表证自愈。46条:“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。”此条曰“表证仍在”,是说太阳表证仍在。三为太阳病证,以原文1、48、120等3条为证。如1条:“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”此条“太阳”一词,就是指太阳病证。48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。”此条曰“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”,指出了太阳病证的面色特点。120条:“太阳病,当恶寒、发热。”此条就是说,太阳病证,当恶寒、发热。附:太阳与阳明合病病案3例:病案1,2020年6月24日,老同学发微信:“我老婆发烧近一个月,每天从一早到下午一直37.2左右,手心热明显,鼻孔呼出的气息也是热的,有时感觉很乏力,到医院做了多项检查,也没查出问题,让她吃了二合知柏地黄,也没见有明显效果。”“吃饭后喝热水后略出汗。口渴不明显。总感觉呼吸道都是热的,好像全身有热散不出,心跳快,乏力。到了晚上体温逐渐下降,可到正常36度到36度4之间。”“怕冷,尤其是肚子。但是周围环境比较热,就觉得体内更热,散不出热。饭吃得不多,睡眠不太好,梦特别多。小便白天五六次,夜里两次。偶尔还有不明原因腹泻,肚子不疼,拉一次就好了。此次低烧就是因为拉肚子发现的。这次是不明原因中午腹泻,水样便,一个多小时拉了六次,觉得心率很快,一量体温37度3,赶紧口服补液盐,慢慢喝了一袋多,就再没拉,除了发烧无其它不适。体温也没超过37度3。最近大便有时成形,有时不成形,好多次都在凌晨五点之前。”根据病家陈述:“总感觉呼吸道都是热的,好像全身有热散不出,心跳快”,再看舌像,好像也有点内热。又据“最近大便有时成形,有时不成形,好多次都在凌晨五点之前”,好像也有点脾胃气弱。病家在外地,不能面诊,与葛根汤加减:葛根12g?防风6g?桂枝6g?生白术6g?白芍6g?茯苓9g?党参9g?清半夏9g?炙甘草9g?五味子6g?生姜9g?大枣24g2020年6月29日,病家反馈:“药巳吃了五付,身体乏力有些好转,这几日精神感觉好于前几天,体温变化还不太明显。当下主要症状手心发热,鼻孔呼气有时还是感觉发热。”二方,与葛根汤加石膏:葛根12g?麻黄9g?桂枝6g?白芍6g??炙甘草6g?生姜9g?大枣24g?生石膏24g。二方,病人服一次,体温降至37度以下,感觉还好,但有些拉肚子,就没有再服药。随后三四天,体温都在37度以下。二方与葛根汤,是根据“太阳与阳明合病者,必自下利”。病人中午腹泻,一量体温37度3,到了晚上体温逐渐下降,这就是太阳与阳明时辰上合病。病案2,2020年7月11日,女婴4个月,腹泻近40天,一天腹泻四五次,水泻,颜色发绿,夹有鼻涕样黏条,上午腹泻三次,下午腹泻二次,晚上不腹泻。婴儿为纯母乳喂养,吃奶及睡眠正常,去医院各种检查也没查出什么问题,医院开益生菌口服多日,无效。根据家长说的“上午和下午腹泻,晚上不腹泻”,断为太阳与阳明合病。处方葛根汤颗粒剂:葛根12g?麻黄9g?桂枝6g?白芍6g??炙甘草6g?生姜9g?大枣24g。取3副,一副分2包,一次服一包,开水化开,适寒温,与母亲服。若婴儿能服药,一次服1/20,剩余的与母亲服。2020年7月14日,家长反馈,上方没有喂婴儿,是母亲服了。服药后,婴儿大便次数减少,一天二三次,上午大便2次,溏便,金黄色,下午放屁时漏一点屎,也是金黄色。孩子之前不放屁,母亲服中药后哺乳孩子,孩子这两天放屁了,大便次数和排便量都减少了,没有黏条了。原方葛根汤颗粒剂加茯苓半夏,续5副。2020年7月18日,家长反馈,孩子这几天上午大便一次,金黄色或黄色,下午放屁时漏一点大便,也是黄色。吃奶和睡眠正常,精神好。病案3,2020年8月19日上午初诊,康某,女,63岁。患者自述:8月9日上午去阳台晾衣服,阳台热,室内冷,室内开冷风,进屋后觉得脚凉,中午就觉得身体发热,测体温37.8℃。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊,到晚上降至正常。第二天早上测体温36.7℃,上午9点开始至10点,觉得心慌,身上烘热出汗,血压有点升高,测体温37℃,中午至下午体温继续升高,最高37.5℃,至晚上八点钟体温降到36.7℃。夜间体温正常。第三天上午又开始心慌,出汗,发低烧,到晚上八点钟降至正常,十来天了,每天如此。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊,以及服用抗生素等,也还是这样。其他情况:能饮,口不渴,饮多尿多。吃饭正常,睡眠多梦。大便一天一次,颜色发绿,不干也不稀。舌淡红苔白腻,脉弦尺沉。处方葛根汤加半夏:葛根12g?麻黄9g?桂枝6g?白芍6g?炙甘草6g?生姜9g?大枣24g?半夏8g。取3副中药免煎颗粒。8月20日下午二诊,患者述:昨天服2副药,今天早上体温36.5℃,上午至下午仍然阵发烘热出汗,身体烘热之前先是感觉脚底发凉,脊梁也发凉,随后就会烘热出汗,一二分钟即止。今天没有心慌,全天体温一直没有超过37℃。查舌像,舌苔比昨天薄了一些。上方加生石膏30g。取3副中药免煎颗粒。8月21日晚上电话访问得知:早上体温36.5℃,中午1点钟觉得身上烘热,即刻测体温为36.9℃,下午3点多又测体温为36.7℃,晚上7点多测体温为36.6℃。
《伤寒论》关于“属阳明”的含义《伤寒论》关于“属阳明”的含义原创?李国栋?《伤寒论》关于“属阳明”的说法,有四个含义:一、属阳明病证候。如48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。”97条:“血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”这两条关于属阳明,是说属于阳明病证候。二、属阳明病部位。如243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”食谷欲呕属阳明,是说属于中焦阳明病部位。得吴茱萸汤,病情反而加剧,由“欲呕”变成“呕”了,就是属上焦了。如230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”呕吐属于上焦者,则为外邪所迫,法当解外。如231条:“阳明中风,脉弦浮大,而短气(注:短气则为胸满,属上焦),腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕(注:哕就是吐),耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”小柴胡汤的功能为解外,又如104条:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”三、属阳明病时辰。如240条:“病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。”日晡所发热者,属于阳明病时辰发热。如193条:“阳明病,欲解时,从申至戌上。”日晡为申,日晡发热,就是申时发热,申时属阳明病时辰。酉戌时在夏至时节属阳明病时辰,在冬至时节不属阳明病时辰。四、属阳明胃气自和。如384条:“伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利。本呕下利者,不可治也;欲似大便,而反失气,仍不利者,此属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。下利后,当便硬,硬则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈;不愈者,不属阳明也。”此条曰,下利后,应当大便硬,硬则能食者愈。此属阳明也,是说此属阳明胃气自和也;不愈者,不属阳明胃气自和。综上四点,《伤寒论》关于“属阳明”之说,不是仅仅局限在属于阳明病证候,还有属于中焦之阳明病部位和日晡所之阳明病时辰,以及阳明胃气自和等。需要重点提出的是,“属阳明”包含了属于阳明病时辰,即“阳明病”不等同于“阳明证”。如229条:“阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。”此条大便溏、小便自可,不是阳明证。阳明证的表现是小便数,大便硬。230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”此条胁下硬满,不是阳明证。阳明证的表现是腹胀满。234条:“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”此条微恶寒,口不渴,不是阳明证。阳明证的表现是不恶寒、口渴。宜桂枝汤发汗,法当口不渴,口渴者不宜桂枝汤发汗。235条:“阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”此条无汗而喘,不是阳明证。阳明证法当汗出濈濈然。以上诸条都不是阳明证,而都冠名为阳明病,其实都是在阳明病时辰上发病,所以冠名为阳明病。类似这样的条文太多了。假如阳明病等同于阳明证,那么237条也应该冠名为阳明病,不用冠名为阳明证。如237条原文:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。”204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”此条为什么不说“虽有阳明病,不可攻之”?5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”此条为什么不说“阳明、少阳病不见者,为不传也”?这就是因为“阳明病”不等同于“阳明证”。《伤寒论》条文,凡冠名为阳明病,就是在阳明病时辰上发病。凡冠名为少阴病,就是在少阴病时辰上发病。如301条:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。”309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”310条:“少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦,猪肤汤主之。”321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”特举一例少阴病大承气汤病案。患者王某某,2008年4月23日来诊时自述:“2008年3月中旬某日下午发烧39℃多,即去某医院打针(用药不明)。回家后出汗多,衬衣湿透,热退。半夜突然拉肚子,水泻,急去某医院再诊,即住进重症监护病房(ICU)输液治疗(用药情况不明),治疗三日腹泻不止,昼夜腹泻十数次,口干,胸闷,做心脏彩超发现心肌扩大,转入心血管内科治疗三日,胸闷症状缓解(用药情况不明),服蒙脱石散(思密达),腹泻仍不止,日数次便稀水。转入消化内科治疗一周,服用黄连素片、固肠止泻丸,腹泻仍不止。”刻诊,腹不胀不痛,无汗,能食,舌质暗紫舌尖稍绛红,舌苔白厚干,舌根部微黄厚腻,脉两尺弦紧有力。处方:大承气汤方药:大黄15g厚朴30g枳实12g芒硝6g,二副水煎服。2008年4月25日再诊,患者述,23日下午4点半服药,晚10点多肠鸣腹泻,稀便,量不多,至次日早晨共泻五次,均是稀便,每次都是放屁多,屙屎量不多。24日上午8点半服第二副药,中午12点多,腹泻一次,量多,臭秽,都是稠屎,这一次比夜晚五次屙屎的总量还要多,晚8点多第二次腹泻,量多,臭秽,稀水便,稀便中有干屎蛋儿。今晨8点多第三次便下少许稀屎。查舌态厚干,舌根部微黄,舌质暗红,脉两尺弦紧,口不渴,有点打嗝。处方:大柴胡汤方药:柴胡25g黄芩10g半夏6g白芍20g当归10g枳实10g大黄6g生姜10g大枣4枚,二副水煎服。嘱其二日后复诊。患者过了二十天后打电话告知,上药服后大便成型,没有再拉稀。此案与大承气汤,就是根据半夜发病(少阴病)腹泻,以六病时位辩证,断为少阴病大承气汤证。《伤寒论》六病时位辩证方法,是三部六病学者臧东来先生对《伤寒论》的重大发现。臧先生在“试论‘六病时位’是《伤寒论》的证治程序”(《中医药研究》杂志2001年6月第十七卷第3期)一文中,提出了“六病”欲解时是“六病”发病时的论点。认为:“伤寒”病发时辰是具体的,而病愈时辰则是不具体的;“六病欲解时”是要了解“六病”含有的病时概念;第3条中的“已”字当为“巳”字,“或巳发热,或未发热”都是发热开始的时辰。臧先生的这一论点,有《伤寒论》原文支持。如240条曰:“日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。”“六病”欲解时是“六病”发病时,这一论点,揭开了千百年来罩在《伤寒论》上的神秘面纱,还原了《伤寒论》朴实的面貌。六病时位辩证,以外感伤寒的发病时辰作为辩证的特别依据,为六病辩证的准确性,提供了又一重要条件。学习《伤寒论》,需要逐字、逐句领会。正如《伤寒论》序言所说:“若能寻余所集,思过半矣。”寻余所集,是寻《伤寒论》十六卷所集,前后互参,才能思过半矣。思过半矣,就是明白一大半的问题。
嗨,我是独具传奇却无色彩的白细胞嗨!您好,我是您身体里细胞天团的白细胞!红细胞是我大哥,他最喜欢跟氧气谈情说爱,而我是独具传奇却无色彩的人物!千年老二珠圆玉润白细胞;血小板是我小弟,他老成持重,不苟言笑,负责血管的修修补补。 白细胞家里有五胞胎,其中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞,这是三个调皮的男孩子,胞质内都含有嗜色颗粒,考虑男孩子需要糙养,我们简单粗暴统称为“粒细胞”。大姐叫做“单核细胞”,她喜欢云游四方,从血管内渗出,在组织间隙中游走,遇到异物,就能向其聚集,并将其吃掉。我家最小的宝贝公主,是具有特异性免疫功能的“淋巴细胞”,她娇小婀娜,体型多变,集万千宠爱于一身,是免疫天团最核心的成分。淋巴细胞小公主热忱于当侦察兵,监视身体里的情况,及时清除表面抗原发生变化的细胞。 我们白细胞的一生独具传奇!特质就是骁勇好斗,最喜欢吃细菌,斗病魔。当发现情况时,我会召集五胞胎,大喝一声:“爱和正义的细胞天团,我代表月亮消灭它们!白细胞威力,变身!”我们迅速使出杀手锏---变形,穿过毛细血管壁,聚集在病菌入侵部位,将他们包围起来吃掉。 我和整个细胞天团一起称为身体的前哨,是您体检或就诊必检的项目,也是最能反映您身体基本信息的检验指标。但检验单上标注的正常值往往是针对成人的,对于小孩子而言,细胞天团的变化有明显的年龄特征,在不同的年龄段正常值都不一样,不能一概而论,需要专业的儿科医生才能读懂我们。 如果孩子生病了,我可能会异常增高或降低,这是孩子的身体进行免疫反应的表现,也就是我在跟病菌“斗智斗勇”的表现,随着疾病的好转,我会逐步恢复至正常。但是如果我扛不住了,就会持续出现异常,导致比较严重的后果,您就要引起重视,多关注我的变化了。 使我降低的原因常见于伤寒、病毒感染、自身免疫病、再生障碍性贫血、血液恶性病等。 我出现病理性增高时要特别留意,根据孩子的具体病情进行分析判断。常见于感染、中毒、缺氧、肿瘤及血液病,白细胞升高最严重的问题是造血系统的恶性肿瘤,包括白血病、淋巴瘤等。白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤,我国<10岁小儿白血病发病率为3/10万~4/10万,急性白血病占90%~95%,慢性白血病仅占3%~5%。但请大家不要担心,儿童时期的白血病通过规范治疗,绝大部分是可以治愈的,这远远好于成人。 在白血病病人检查中,白细胞数增高者约占50%以上,其余正常或减少,当然白血病还有很多其他的血象变化,比如,我大哥红细胞和血红蛋白会减少,我三弟血小板也有减少。还会伴随一些临床症状,如:发热、贫血、出血、以及白血病细胞浸润引起的症状和体征等等。当然从轻到感冒,重到白血病,绝对不是单纯我一个小小的白细胞变化就能够确诊的,但对于有白细胞、红细胞和血小板等异常的情况(即使是轻度异常喔),请爸妈们高度重视,记得复查喔。必要时需要求助技术精湛的儿科医生进行分析、诊断、治疗。