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注意缺陷多动障碍系列问答⒈注意缺陷多动障碍的特点是什么？答：注意缺陷多动障碍又称多动症，特点是注意力不集中、多动和冲动。其中注意力不集中就会妨碍听课、妨碍听教诲，妨碍社交，其中妨碍听课则不招老师喜欢，妨碍听教诲则不招长辈喜欢；妨碍社交则同伴不喜欢跟他玩；多动就难以遵守课堂纪律和家庭约束，易被老师和家长批评；冲动则易与同学产生冲突。故注意缺陷多动障碍患者不受周围人待见，比常人更易感抑郁症或双相障碍。其中青少年女性以注意力不集中为突出，成绩差是大问题；小学低年级男童以多动为突出，不听老师和家长的话是大问题。?⒉注意缺陷多动障碍的病因是什么？答：注意缺陷多动障碍的病因是前额皮质轻度损伤，前额皮质能抑制无关刺激引起的注意，前额皮质轻度损伤则对无关刺激引起的注意力增加-----注意力不集中；前额皮质能抑制纹状体的无关动作，前额皮质轻度损伤则纹状体的无关动作增加-----多动；前额皮质能抑制杏仁核的冲动，前额皮质轻度损伤则杏仁核的冲动增加，易发脾气或闯祸。造成前额皮质轻度损伤的常见原因有（1）家族性前额皮质发育不良；（2）早产所致的前额皮质发育不良；（3）分娩时产伤引起的前额皮质轻度损伤。⒊怎样判定成人的注意缺陷多动障碍？答：成人的注意缺陷多动障碍必须是症状起于童年，并一直持续到成年。症状还是注意力不集中、多动和冲动。例如，21岁男性，从小就上课注意力不集中，丢三落四，不爱整理，做事虎头蛇尾（注意不集中）；爱运动，不愿意闲着（多动）；脾气急躁（冲动）。相反，如果成年后新出现的多动，则不能诊断注意缺陷多动障碍。例如，31岁女性，每年10月份后话少、情绪低、焦虑多。以前一度在学校里做老师时手大幅乱舞，脚还乱跺，自己也不知下一秒是什么动作，当时心情正常，思维也不快。这就不能诊断为注意缺陷多动障碍。⒋注意缺陷多动障碍怎样治疗？答：虽说哌甲酯（专注达18mg/早或36mg/早）的疗效最好，但哌甲酯是一类精神药物，国家控制的较紧，不易得到，常用的还是托莫西汀（择思达），通常10mg/早或25mg/早?足以控制症状。如为成人的注意缺陷多动障碍，除了使用托莫西汀外，文拉法辛或安非他酮也有一定的疗效。喻东山医生的科普号
经颅磁、重复经颅磁刺激、医用和家用经颅磁刺激仪有哪些区别?？什么是经颅磁（TranscranialMagneticStimulationTMS），什么是重复经颅磁（RepetitiveTranscranialMagneticStimulation，rTMS），经颅磁能治哪些病，医院用的经颅磁与家用经颅磁有哪些区别，一个连一个的疑问，那么它们之间的区别到底在哪里？TMS分为三种刺激模式：单脉冲TMS(sTMS)、双脉冲TMS(pTMS)以及重复性TMS（rTMS）。该技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），即通过在人体头颅特定部位给予磁刺激，改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。达到了解、调节和干预大脑功能的一项神经调质技术。在特定部位给予多次重复的磁脉冲刺激被称为重复经颅磁刺激(rTMS)，rTMS不仅可产生刺激局部及功能相关远隔部位的生理生化和功能改变，而且产生的生物学效应可持续至刺激停止后一段时间。因其无痛、非创伤的物理特性，实现人类一直以来的梦想—虚拟地损毁大脑探索脑功能及高级认知功能。与正电子发射断层扫描（PET）、功能性磁共振成像（FMRI）、脑磁图（MEG）并称为“21世纪四大脑科学技术”。1、经颅磁治疗仪有什么作用？效果怎么样？经颅磁刺激仪用于人体中枢神经刺激和外周神经刺激，还可用于神经电生理检查、康复科神经功能评定和精神科、神经科运动功能评定及治疗研究等。经颅磁治疗仪电疗部分用于改善脑部血液循环；适用于缺血性脑血管疾病、脑损伤性疾病、小儿脑瘫及由上述疾病引起的肢体运动功能障碍疾病的治疗与辅助治疗；磁疗部分适用于缺血性脑血管疾病、脑疲劳症状、脑损伤性疾病的辅助治疗，脑卒中（中风）恢复期患者肢体功能障碍的辅助治疗。2、家用版与医用经颅磁的治疗原理相同无论是家用版的还是医用型的只要是经颅磁刺激仪的它的治疗原理都是统一的，都是输出特定能量的负极性重复性交变电磁，直接透过颅骨达到脑内较深层组织，作用在脑细胞和中枢神经上，使细胞带电量增加，携氧能力增强，改善脑细胞的代谢环境，增加代谢酶活性，使受损的脑细胞代谢加快，增加损伤细胞的可修复性。干扰和抑制异常脑电、脑磁的发生和传播，使脑电活动能力增强，促进脑功能的恢复，从而达到治疗和改善某些脑部疾病。3、家用版与医用经颅磁治疗疾病的范围不同医用型的经颅磁刺激仪，是针对很多种脑部疾病研发的，例如：抽动症、多动症、自闭症、抑郁症、心境障碍、精神分裂症、脑瘫等其他相关的精神系统相关疾病。使用范围比较广泛，治疗的病种比较复杂，因此它的使用成本和治疗成本相对较高，所以，患者在使用的过程中治疗的费用也会相对较高。而家用的经颅磁刺激仪是只针对某一病种研发的，具有针对性，例如有专门治疗抽动症、多动症、自闭症、抑郁、脑瘫的仪器，都是针对某一疾病，根据疾病的特性、专门研制的，对于对应的疾病有更强的针对性，同时也节省成本。4、家用版与医用经颅磁操作方法不同家用版的主要针对人群是一般的家庭，因此在设计时采用的简单精美的外观给予用户视觉上的享受，简单极简的操作页面，让用户更加精准的掌握操作步骤。一般的根据说明书或者指导人员发送的操作视频是完全可以应对自如，经济实惠。而医用型的一定要在专业的操作人员的操作下才可以使用，所以治疗一定要去医院，否则根本没办法使用。所以，不管家用版经颅磁刺激仪还是医用型经颅磁刺激仪，治疗原理和效果都是相同的，需要根据具体病情来选择。当然您对家用经颅磁不放心，也可以放心去医院治疗。5、什么是重复经颅磁刺激？重复经颅磁刺激，简称rTMS，也可以叫做经颅磁刺激技术，是一种新型、无创、安全的物理治疗方法。也就是说在特定部位给予多次重复的磁脉冲刺激被称为重复经颅磁刺激(rTMS)。rTMS治疗疾病的原理？rTMS主要原理是利用磁刺激仪的电容器瞬时放电，电流通过线圈，会产生强而短暂的磁场，而电磁感应产生磁脉冲,透过颅骨进入大脑皮层，并在周围组织中感生与线圈电流方向相反的电流，从而激活邻近的可兴奋组织，改变后者功能。对大脑与情绪和认知调节有关的区域（比如前额叶）产生积极影响，从而改善患者的情绪和认知。重复经颅磁刺激(rTMS)用于治疗主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。高频（＞1Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1Hz）则是抑制的作用。高频率、高强度rTMS，可产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经异常兴奋，低频刺激的作用则相反，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病。对rTMS刺激的局部神经通过神经网络之间的联系和互相作用对多部位功能产生影响;对于不同病人的大脑功能状况，需用不同的强度、频率、刺激部位、线圈方向来调整，才能取得良好的治疗效果。rTMS治疗可用于哪些患者?目前此项治疗最常用于抑郁症、精神分裂症、焦虑症和失眠的患者。合并药物治疗会取得更好效果。抗抑郁药和心理治疗通常作为抑郁症治疗的一线选择，然而上述治疗并非使所有患者获得满意疗效。对于难治性患者，或者对于不能耐受药物治疗，或不愿接受药物治疗的抑郁症患者，rTMS可以作为替代治疗，rTMS还常常合并药物和（或）心理治疗从而进一步增强治疗抗抑郁效果。美国FDA已经于2008年批准rTMS用于难治性抑郁。另外有大量研究报道rTMS可用于部分改善精神分裂症的阳性和阴性症状，对于慢性疼痛和其他一些神经精神障碍也有报道。rTMS治疗过程和体验?由于rTMS使用磁脉冲，在治疗前患者必须去除一切对磁场敏感的物体(如手机、首饰、信用卡、助听装置等)。磁脉冲会产生轻微的噪音，患者通常不受明显干扰，患者也可以自备耳塞。患者取侧卧位或平卧位，由治疗师确定线圈的位置，使其位于头皮附近合适位置;然后治疗师通过一些短脉冲测量患者的运动皮层阈值，从而确定治疗所需使用的能量大小，并开始治疗。rTMS治疗多久起效?疗程需要多长时间?起效时间因病种、合并用药和个体差异有很大不同，对于多数患者通常需要1周左右时间有效，持续治疗2周以上效果非常明显。每次治疗在20分钟左右，治疗频率根据个体化调整。通常20-30次治疗为一个疗程。rTMS治疗的副作用有哪些?rTMS安全性和耐受性良好，无副作用。rTMS治疗的禁忌症?头部有内置金属物品的患者禁止rTMS治疗。其他包括怀孕、颅脑疾病急性期的请咨询医生。综上所述，rTMS是TMS的其中一种，TMS是经颅磁刺激技术，rTMS是重复性经颅磁刺激治疗。近几年，随着医学技术发展，重复经颅磁刺激应用价值逐渐体现，在临床精神病、神经疾病及康复领域得到充分认可。不同刺激参数(模式、频率、强度、间隔、持续时间、刺激位点、刺激方向等)的rTMS会产生不同的神经生理效应，低频刺激模式引起皮层的抑制，高频刺激模式则引起兴奋。在临床中主要通过捕捉和利用这种生物效应来达到诊断和治疗的目的。在研究中发现，低频rTMS治疗精神分裂症具有良好效果且可纠正患者伴发的妄想症状。而低频重复经颅磁刺激用于难治性精神分裂症中发现，低频rTMS可纠正精神分裂症的幻听、阳性症状和认知功能且安全性好。重复经颅磁刺激在精神分裂症治疗中具有极高应用价值。《医疗器械临床使用管理办法》中华人民共和国国家卫生健康委员会令第8号《医疗器械临床使用管理办法》已经2020年12月4日第2次委务会议审议通过，现予公布，自2021年3月1日起施行。主任马晓伟2021年1月12日第二十三条医疗机构及其医务人员临床使用医疗器械，应当按照诊疗规范、操作指南、医疗器械使用说明书等，遵守医疗器械适用范围、禁忌症及注意事项，注意主要风险和关键性能指标。参考文献：1.郝伟，陆林主编.精神病学.北京：人民卫生出版社，20182.陆林.沈渔邨精神病学第六版ShenYuCun‘sPsychiatry第6版[M].北京：人民卫生出版社，2018:390-3958.3.J.-P.Lefaucheur,A.Aleman,C.Baekenetal.,Evidence-basedguidelinesonthetherapeuticuseofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS):Anupdate(2014–2018),ClinicalNeurophysiology,20194.赵靖平，施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南（第二版）.北京：中华医学电子音像出版社，20155.师建国主编.实用临床精神病学.北京：科学出版社出版，2009?6.《精神障碍诊疗规范.2020年版》.国家卫生健康委员会医生集团-广东线上诊疗科科普号
关于多动症的小知识注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD），俗称“多动症”，是儿童期常见的一类神经发育障碍，主要表现为与年龄不相符的注意缺陷、多动/冲动症状，可能会影响儿童的认知、学业、行为、情绪和社交功能。ADHD可以分为两大类症状：注意缺陷症状和多动/冲动症状。许多人以为只有表现为活动过度，即表现为多动时才是“多动症”，其实不然。根据症状表现，ADHD可以分为不同类型，包括注意缺陷型、多动冲动型和混合型，注意缺陷型的孩子可能没有明显的多动冲动症状，因而没有“多动”表现时仍可能是ADHD。注意缺陷症状可表现为：1）经常粗心大意、马虎，不注意细节；2）在听课、阅读或谈话时很难保持注意力；3）跟人说话时经常看起来心不在焉；4）很难按照指令与要求做事，学龄儿童会不能完成家庭作业；5）很难组织好分配给他的任务或活动，凌乱、没有条理，时间管理能力差；6）不愿意做持续需要用脑的事情，比如家庭作业、阅读等；7）经常丢失学习用具、日常用品等，如铅笔、书本等；8）经常因为外界的无关刺激而分心；9）日常活动中容易忘事，比如布置的作业或任务。多动冲动症状可表现为：1）经常坐不住，手脚动个不停或在座位上扭来扭去；2）在教室上课时会离开座位，或其他需要坐在位子上的场合经常离开座位；3）经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下；4）经常无法安静地学习或做事；5）经常说话多，“滔滔不绝”；6）经常忙忙碌碌的；7）经常在问题没说完时抢答，例如不能等待按顺序发言；8）经常难以按顺序等待，比如排队时总是表现不耐烦；9）经常打断别人，或者打扰别人，比如打断他人对话、游戏等。此外，ADHD儿童由于缺乏克制力，要什么就非得立刻满足。他们的情绪不稳，又缺乏耐心，做什么事情都急匆匆的。他们常对一些不愉快刺激作出过分反应，以致在冲动之下伤到他人或破坏东西，与同龄孩子交往中有时会误伤他人或经常与他人发生冲突。有些家长可能有疑问，是否满足上述所有表现才是ADHD？并非如此。ADHD的诊断需要在相对长的时间内、在两个以上的场景中（如学校、家庭）符合上述症状中的一定数目，并且需要综合考虑孩子的年龄及对功能（如学业、交往）的影响等各方面的因素。因此，如果家长觉察到孩子与同龄儿童相比，经常表现注意力不集中、粗心马虎、活动过度等，应去专业的医疗机构进一步评估明确。另外，有些家长会问：“孩子虽然在上课、完成作业时经常分神、注意力不集中，但在玩电子游戏或者感兴趣的活动时可以保持一段时间的专注，是不是说明孩子不存在注意力缺陷的问题呢？”需要注意的是，ADHD的注意力缺陷为主动注意缺陷，即在完成枯燥任务，或者需要刻意保持注意力、大部分同龄人都可以保持注意力的任务时表现为难以集中注意力。如何更好地帮助ADHD儿童？首先，我们要认识到ADHD是一种慢性疾病，ADHD的症状在儿童期（≤12岁）出现，部分会持续到青春期甚至是成年，因此，ADHD需要长程干预治疗。在治疗过程中，医生也会根据年龄及具体表现调整治疗方案及目标。另外，在ADHD的治疗过程中，不是任何一个人的“单打独斗”，医生、家长、孩子甚至是学校应该形成统一的治疗联盟。根据目前ADHD的治疗方式，可以分为药物治疗和非药物治疗两大类。药物治疗提到药物，家长们免不了有很多担心和疑问，特别是精神类药物，大众对其有更多的误解，对于用药有很大的心理负担，好像药物都像“洪水猛兽”。其实，ADHD的治疗指南推荐，对于符合ADHD诊断标准的学龄期儿童(≥6岁)及青少年，单纯的药物治疗或药物联合行为/心理干预是一线治疗选择。如何理解这个“一线治疗”，我经常给家长打一个比喻：ADHD的治疗就像是盖楼房的过程，药物治疗就是在打地基，要想盖好这栋楼房，地基首先要打好，在此基础上的行为/心理治疗就像是砌墙、装修等。ADHD的治疗药物分为两大类：中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂，目前在中国使用的分别为哌甲酯和托莫西汀。开始药物治疗之前，医生会采集孩子既往的详细病史，进行相关的化验检查，记录基线身高、体重等，综合考虑选择合适的药物；在药物治疗的过程中，也会定期监测可能出现的一些药物不良反应。对于家长们的担心，医生们能够理解，药物的使用确实有可能带来一些副反应，但大部分的孩子都是一些轻微的、能够耐受的副反应，如食欲不振、睡眠改变等，常在服药初期的时候或较高剂量时出现，一般能通过调整服药剂量或时间、调整饮食生活习惯得到缓解。很多家长会关心“什么时候能停药？”。ADHD药物治疗的持续时间是个体化的，目前尚无指南推荐一个明确的服药持续时间。在一项关于ADHD治疗(包括药物治疗、行为/心理治疗、药物联合行为/心理治疗，以及社区护理)的研究显示，对参与者36个月的随访发现，各个治疗组的临床结局和功能结局都比治疗前有显著改善。临床工作中，在药物治疗数年后，对于那些ADHD症状获得稳定改善的儿童和青少年，可以尝试停药，但这种尝试应该是在家庭、学校和医疗密切监测和评估了其核心症状和功能的情况下进行，因此建议家长咨询医生一起评估终止治疗的利弊。非药物治疗主要为针对ADHD的行为治疗。用于ADHD儿童的行为干预技术包括：正性强化、暂时隔离法、反应代价法（出现不当行为或问题行为时撤回奖励或特权），以及代币行为矫正法（一种结合正性强化和反应代价的方法）。ADHD儿童在家庭中可能会出现拖延任务、过度活动、冲动等行为，因而容易产生亲子冲突。如果父母懂得行为治疗的原则并能够始终如一地使用该技术，可以增强父母的育儿技能，改善亲子关系。①坚持遵守每日计划表??②将分散注意力的事物保持在最少（比如：孩子需要专注做事的时候家长切不可来端茶送水、嘘寒问暖）??③为儿童提供特定且合理的地方放置作业、玩具和衣服（进行功能分区，如学习区、游戏区）??④设定可达成的小目标（比如：15分钟内写完汉字作业）??⑤奖励正性行为(如用“代币制”)（比如：规定时间完成了指定任务可以获得笑脸小贴画一枚，一周集齐7枚可获得几种奖励之一）?⑥识别出无意的负性行为强化（比如：在商场孩子非要买某件已有的玩具，家长拒绝，孩子不走，哭闹，家长劝说，孩子喊叫、乱跑、打滚，家长生气，买了这个玩具，带走了孩子）??⑦使用图表和清单帮助儿童保持“专注于任务”（做完一件事在清单上打钩）??限制选项??①寻找儿童可以成功完成的活动(如爱好、体育运动)??②采用平静的训导方式(如，暂时隔离、转移注意力、让儿童离开所处环境)（要体现出家长一致的原则和冷静的态度）31、学龄前儿童:对于符合ADHD诊断标准的学龄前儿童（4-5岁），推荐行为治疗作为初始治疗，行为治疗一般由父母进行。部分学龄前儿童可能存在一些类似多动症的症状，但尚不符合诊断标准，建议父母也可以进行行为干预，同时应定期监测症状的变化。2、学龄期儿童:对于符合ADHD诊断标准的学龄期儿童（≥6岁），建议药物治疗作为初始治疗，药物可以有效地改善核心症状，还能改善照料者与儿童的互动、儿童的攻击行为以及作业完成量和准确性。3、成年ADHD患者:持续到成年期的ADHD症状，仍对其职业、社交等各方面功能存在负面影响，并且会增加共患其他精神疾病的风险（如抑郁症、焦虑症等）。对于成人ADHD，药物治疗作为一线治疗策略，药物联合CBT治疗可以更好地改善其症状。对于共病有其他精神疾病的ADHD成人来说，应在治疗ADHD之前先治疗共患疾病。ADHD是儿童期常见的精神心理问题，具有很好的可治疗性，如果诊断及治疗合理，可取得较好的疗效，早期识别和干预能够提高长期治疗效果，降低治疗难度及成本，并且减少ADHD对儿童其他方面的负面影响（包括行为问题、学习困难、人际交往问题）。值得高兴的是，现在很多的家长能够客观地认识到ADHD是一种疾病，而不仅是儿童的“行为或意志品质问题”，这样的改变消除了对于ADHD儿童的误解和偏见，既减少了儿童的心理负担，也使ADHD儿童获得专业的帮助。希望通过我们的介绍，可以让家长们更多地了解关于ADHD的知识，帮您更好地帮助ADHD儿童。刘佳民医生的科普号