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浙江大学医学院附属第一医院

肿瘤外科

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疾病： 软组织肿瘤
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一例非计划手术切除软组织肉瘤患者多学科讨论一名45岁的患者向他的初级保健医生提出了一个高尔夫球大小的右上背部肿块3个月的病史。行超声检查，发现一清晰的病变，伴有混合回声，被认为与脂肪瘤一致。然而，临床上肿块迅速扩大并变得疼痛。在初次就诊2个月后，他在当地机构接受了手术。肿瘤被切成8厘米和6厘米的两块碎片。病理显示为高级别多形性脂肪肉瘤(PLPS)。肿瘤累及切片切除标本的边缘。胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)成像显示微小的、不确定的肺结节和4.3~2.4~4.7cm的、界限清晰的、中央低密度的右后外侧胸壁软组织区域，可能反映了术后血肿(图1A)。患者注意到手术部位渐进式增大;因此，3周后复查胸部CT成像，显示软组织肿块增大，可能存在残留病变(图1B)。胸部磁共振成像(MRI)显示4.2~5.0~6.0cm实性肿块，强化且扩散受限，与背阔肌相邻(图1C,D)。患者被转介到我们的肉瘤专科中心，并接受了内科肿瘤学、放射肿瘤学和外科肿瘤学的多学科评估。建议术前放疗(RT)及手术配合阿霉素、异环磷酰胺辅助化疗。放射学方面的考虑超声检查(US)通常是评估可触及的浅表软组织肿块的首选影像学检查，因为它广泛可用，成本低，易于操作。超声在区分实性和囊性病变方面最有用，无需额外的静脉造影剂，它可以识别特定的良性病变。然而，良性和恶性实体软组织肿瘤的超声检查结果不能区别，在大多数情况下，不能进行准确的组织诊断。1,2在本病例中，超声的检查结果被报道为可能为脂肪瘤;因此，由于肿物生长迅速且疼痛，我们切除了肿物。关于恶性肿瘤的发现是快速生长，血管扩张和疼痛，这应该提示进一步的MRI或CT检查。2MRI是软组织肿瘤或肿瘤样肿块的首选成像方式，因为它具有优越的对比度，可以进行软组织表征和多个层面显示。在疑似黏液纤维肉瘤的病例中，MRI可以帮助诊断，因为这些肿瘤通常是浸润性的，沿着筋膜平面延伸，在MRI上被称为尾部征象。CT主要用于指导活检，可以帮助识别钙化和骨骼受累，尽管除了MRI禁忌症的患者外，它并不常规使用。术后血肿发生率高达10%，在CT或MRI增强上表现为边缘良好的流体密度结构，有或没有薄边缘增强。软组织肉瘤(STS)切除后局部复发在5%-35%的病例中可见，通常发生在前2年内。与复发相关的危险因素为>5cm，中级别或高级别肿瘤，阳性或临近手术切缘。在CT上很难区分复发性肿瘤和术后血肿，特别是具有黏液成分的肿瘤，其在CT上表现为低密度液体。增强MRI是区分治疗后改变和肿瘤复发的首选方式。5,6复发通常被视为弥散的、T2高强度的、增强的结节或肿块，其影像学特征通常与原发肿瘤相似。7本例MRI表现与复发相符。?病理因素组织学上，肿瘤表现为广泛的黏液样间质，伴曲线状血管和分散的多形性细胞，具有黏液纤维肉瘤的特征(图2A)。然而，除此之外，还有多形性脂肪母细胞的病灶区域，诊断多形性脂肪肉瘤(图2B)。多形性脂肪肉瘤可表现出一系列组织学表现。大多数病例在形态学上与未分化的多形性肉瘤相似，除了存在成脂细胞(从少量到广泛);有些病例与黏液纤维肉瘤非常相似，而另一些则表现出明显的上皮样形态，类癌(尤其是肾上腺皮质癌)。8,9多形性脂肪肉瘤和黏液纤维肉瘤之间的区别对预后和手术治疗都有影响。10多形性脂肪肉瘤发生远处转移的风险约为50%，而高级别黏液纤维肉瘤发生远处转移的风险为25%-30%。多形性脂肪肉瘤与大多数其他成人肉瘤类型相似，通常具有良好的界限;因此，在具有外科和放射肿瘤学肉瘤专业知识的肉瘤中心进行治疗时，肢体和躯干肿瘤的局部控制通常是直截了当的。相反，黏液纤维肉瘤沿筋膜平面表现出明显的浸润性边界，通常远远超出肉眼和临床明显的边界;如果不广泛切除，则复发的风险非常高:黏液纤维肉瘤是现代为数不多的在多次局部复发后经常需要截肢的肉瘤类型之一。11?放射治疗注意事项对于肢体和躯干局部、高级别STS的最佳治疗是肿瘤切除和放疗联合治疗。三个具有里程碑意义的随机试验确定了保守手术和放疗的作用。第一项试验将肢体STS患者随机分为截肢(当时的标准治疗)和保守手术和术后RT;所有患者均接受辅助化疗。12两组患者的总生存率(OS)无统计学差异，接受手术和RT治疗的患者局部复发率仅为15%。接下来的两项试验评估了RT治疗的必要性，并比较了单纯保守手术与单纯保守手术加RT治疗。第一项试验将下肢低级别和高级别STS患者随机分为单纯保守手术与单纯保守手术加术后RT治疗(63[Gy]);所有高级别疾病的患者也接受了术后化疗。13接受RT治疗的患者局部复发率较低。对于高级别疾病患者，RT治疗组的局部复发率为0%，而单独接受手术的患者为20%(p=0.003)。对于低级别疾病患者，局部复发率分别为4%和33%(p=0.016)。两组间OS无显著差异。第二项试验将四肢和躯干STS患者随机分为单独保守手术和保守手术加近距离RT(42-45Gy)辅助治疗。近距离治疗技术包括低剂量率铱-192，在手术时将铱-192装入在肿瘤床上的。14在高级别疾病患者中，RT组的局部复发率为9%，而单独接受手术的患者为30%(p=0.0025)。低级别STS患者的局部复发率没有观察到差异，因此，对于低级别STS，通常不推荐近距离治疗作为放疗方式。在所有患者中，两组之间没有生存差异。由于RT在肿瘤手术切除之外的作用已经确立，下一个问题是RT和手术的最佳顺序。O'Sullivan等人进行了一项开创性的随机试验，他们比较了肢体STS患者的术前RT(50Gy，术后有或没有16-20Gy的增强)和术后RT(66-70Gy)。15组间局部控制率无差异，术前组和术后组的局部控制率分别为93%和92%(p=0.72)。一项为期7年的最新试验也显示，治疗组之间的生存率没有统计学上的显著差异。16然而，副作用的情况是不同的。对于术前接受RT治疗的患者，术前接受RT治疗的患者术后急性大伤口并发症发生率高于术后接受RT治疗的患者(35%vs17%;p=1)。这些并发症显著但可逆，术后1年各治疗组功能相当。对于术后RT典型的较大治疗野大小的患者，与较小治疗野大小的患者相比，≥2级晚期毒性更高。这些毒性包括皮下纤维化、关节僵硬和水肿，并且通常是永久性的。17系列研究也表明，与术前相比，术后接受RT的患者骨折发生率更高。18总之，与术后RT相比，术前RT的优势包括更小体积和更低剂量的照射，尽管以更高的伤口并发症风险为代价，这是可逆的。术后RT(使用更高的剂量和更大的体积)，永久性长期并发症的发生率更高，如水肿、关节僵硬、纤维化和骨折。两种方法都是可以接受的，但专家小组建议在大多数情况下进行术前RT。由于STS非常罕见，就像当前患者的情况一样，最初的治疗通常是对假定的良性病变或假定的恶性病变进行疏忽的边缘手术，而没有意识到STS需要宽边缘。如上所述，本例患者的初始手术是零碎的，术后影像学显示大体残留病变。这种常见的情况被称为计划外切除。专家指南在这种情况下建议术前RT，然后确定肿瘤再切除。19基本上，接受计划外切除的患者通常被视为患有新发疾病。因此，我们建议对于这种有严重残留疾病的患者进行标准的术前RT(强度调节RT至50Gy)，然后在RT完成后4-6周进行肿瘤切除。在确定RT范围时，与经验丰富的放射科医生一起仔细检查术前MRI(如果可用)和术后/非计划切除MRI是至关重要的。这两项研究都应与放疗计划CT相结合。扫描以确定初始新生和切除后总肿瘤体积的总和。在模拟时应在切口上放置金属丝，以帮助确定潜在的肿瘤床。一旦确定了大体肿瘤体积，典型的皮下STS临床靶体积在每个方向呈3-4厘米径向扩张，0.5-1.0厘米深至下肌/胸壁。计划的目标体积扩张取决于机构，如果使用每日预处理体积成像指导，通常为0.5厘米。19在组织学方面也有一些规划上的细微差别。该病例的病理检查显示为高级别多形性脂肪肉瘤，类似黏液纤维肉瘤。当计划局部治疗时，如果组织学显示黏液性纤维肉瘤，则应将边缘上升，因为这些肿瘤特别具有浸润性，如果肿瘤的范围未被充分认识，则与较高的局部复发率相关。11,20,21了解本病例的诊断对于制定适当的治疗计划至关重要。手术注意事项如上所述，确定肉瘤亚型通常对包括手术在内的综合治疗计划有影响。在对推定的肉瘤进行任何明确的手术干预之前，应通过介入放射学进行核心针活检。核芯针活检优于细针穿刺，因为它能提供更好的肿瘤结构信息，对肉瘤类型的识别至关重要。此外，针迹播种的风险非常低，仅为0.0%-0.7%。在确定诊断时，芯针活检也优于切除活检。这允许在手术时间到来前进行明确病理，而不是一次手术切除后再进行第二次手术。如果需要的话，在评估患有软组织肿块的患者时，重要的是要考虑到差异是广泛的，并且可能根本不需要手术。例如，血液系统恶性肿瘤(如淋巴瘤)的各种皮下表现只需要全身治疗，良性肿瘤(如硬纤维瘤病，手术不再被认为是一线治疗)，甚至良性疾病(如结节性筋膜炎)是自限性的，最终不需要任何干预就能完全解决。如果怀疑是肉瘤，由经验丰富的肉瘤病理学家确认诊断和病理亚型是确保适当治疗的关键。在较多的肿瘤亚型中，不同的组织学亚型通常需要不同的处理。例如，在本例中，区分黏液性纤维肉瘤和多形性脂肪肉瘤影响手术切缘的范围。黏液纤维肉瘤通常具有远远超出可触及或放射学边缘的显微镜延伸，因此与其他组织学相比，在可行的情况下，需要更宽的切除边缘(约3cm)。局部复发是黏液纤维肉瘤的主要失败方式;事实上，5年局部复发率(所有级别为12%，中级/高级级别为31%)高于躯干或四肢其他组织学的复发率。27,28然而，对于PLPS的诊断，手术目标是达到2厘米的切缘，这比粘液纤维肉瘤所需的切缘要小。应避免切片切除或切口活检，因为这些会增加复发的风险。理想情况下，切除应在宏观上完成，镜下边缘为阴性(R0切除)，以尽量减少局部复发率(5年6%;10年为8%)。29针对关键结构的预先计划阳性切缘(宏观上完整，显微镜下切缘阳性，或R1切除)不一定有更高的局部复发率(5年10%;10年为12%)。29重要的是，计划外切除或非计划手术(未怀疑肉瘤的边缘阳性切除)，即使在再次切除后也与高局部复发率相关(5年为18%;10年为24%)29。?在最初的多学科会诊后，患者无法获得保险边界后返回我们的肉瘤专科中心治疗。尽管在肉瘤专业中心治疗的患者的预后和OS得到了改善，但30患者在没有肉瘤专业知识的社区接受了新辅助治疗。这导致RT治疗延迟，患者的肿瘤在此期间进展迅速。考虑启动新辅助全身治疗，联合多柔比星、异环磷酰胺和美司钠;然而，该中心没有足够的人员和可用性来给药异环磷酰胺。最终，患者完成了局部RT。?重新评估(胸部MRI评估原发部位，胸部、腹部和骨盆CT)用于手术计划和重新评估转移性疾病。最终，患者能够在我们的机构接受最终手术。根据组织学，手术的目的是获得边缘阴性切除。肿瘤主要位于皮下软组织，但其深缘与下面的背阔肌不可黏连。为了在表面上获得足够的边缘，切除了一层皮肤，沿四周向延伸到可触及的肿块之外，继续在皮下软组织中沿着肿瘤周围延伸到筋膜的宽软组织径向边缘。深缘主要由背阔肌组成;然而，在前面，标本与前锯肌的粘附程度比基于成像的预期要高。因此，对于深缘，沿肿块前部的一部分锯肌和沿肿块后部的一部分阔肌被切除。这就提供了一个均匀的肌肉层作为深缘。保留了阔肌未受累部分的胸背神经血管结构。最终病理显示9.3cm，高度PLPS。肿瘤各方面的边缘周长>2cm。只有5%的肿瘤存活，表明治疗有反应。全身治疗注意事项围手术期化疗在四肢或躯干局部STS中的作用是有争议的。近几十年来的几项研究得出了相互矛盾的结论，导致肉瘤专科中心的实践模式各不相同。例如，1997年发表的一项大型荟萃分析包括14项试验，这些试验将局部可切除的STS患者随机分配接受化疗与不接受化疗，并得出结论:蒽环类化疗可使局部复发风险绝对降低6%(95%CI,1%-10%)，10年远处转移风险降低10%(95%CI,5%-15%)，并有改善OS的趋势(HR,0.89;95%ci,0.76-1.03)。31然而，考虑到STS亚型、大小、分级和疾病部位的异质性，RT治疗的使用有限(47%的病例)，以及使用的化疗方案和剂量的不同，这些结论被谨慎地解释。随后的荟萃分析将1997年的分析数据与另外四项试验相结合，也表明局部和远处复发的风险适度降低(HR，0.67;95%CI,0.56-0.82)和OS改善(HR,0.77;95%CI,0.64-0.93)，但对纳入研究异质性的担忧限制了围手术期化疗的广泛采用。32为了解决先前meta分析的局限性，欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)62931试验(ClinicalTrials.govidentifierNCT00002641)随机选择351例中重度或重度局限性STS患者，接受阿霉素75mg/m2+5g/m2异环酰胺和美司钠辅助化疗，为期21天，为期5个周期，与单独观察相比。33研究表明，辅助化疗并不能改善无复发生存期(HR,0.91;95%CI,0.67-0.22)或OS(HR,0.94;95%ci,0.68-1.31)。这些研究的不同结果常常使肿瘤学家对个别患者的建议产生矛盾。为了解决这个问题，已经出现了列线图来预测STS患者的预后，并可作为告知临床的工具de-cisions.34–39最广泛接受的具有强大外部验证的图之一是Sarculator。40Sarculator是为四肢STS开发的，但回顾性应用于EORTC62931试验，该试验包括非四肢肿瘤，并证明低预测的总生存(pOS)(<60%)的患者可以受益于辅助化疗，无病生存期(HR,0.49;95%CI,0.28-0.85)和OS(HR,0.50;95%ci,0.30-0.90)得到显着改善。41此外，意大利肉瘤组(ISG)-STS1001试验(ClincalTrials.gov标识号NCT01710176)将局限性、高风险、肢体或躯干STS患者随机分组，接受新辅助蒽环类药物和ifosfamide(AI)化疗，而不是组织定制方案，结果显示AI组的预后改善，这表明在该人群中，AI化疗也可能比不化疗更好。42Sarculator列线图也被应用于ISG‐STS1001结果，结果表明患者的预后比Sarculator预测的要好，进一步支持了作用在这些患者中术前新辅助化疗的作用。综上所述，这些新出现的数据表明围手术期化疗的建议应该针对患者进行个体化，并且可以通过预测列线图来讨论风险和益处。对于我们病例中描述的患者，基于Sarculator对四肢肿瘤的预测，pOS为57%，因此与患者讨论了辅助阿霉素加异环磷酰胺化疗。在讨论了潜在的副作用、长期并发症和益处后，患者同意在局部治疗后增加全身治疗。临床试验注意事项STS的临床试验前景倾向于治疗晚期、不能手术和转移性疾病;然而，一些值得注意的联合模式研究正在进行中，以优化局部疾病的管理。一些试验正在探索围手术期RT治疗联合检查点抑制剂、溶瘤病毒、酪氨酸激酶抑制剂、MDM2抑制剂、DNA损伤修复抑制剂，以及联合化疗和靶向治疗。将患者转诊到具有专业知识和积极临床试验的肉瘤中心是很重要的，这样患者就可以获得这些可能提高治疗标准的新方法。?临床随访和结论???该患者已完成躯干肉瘤的局部治疗，无疾病复发迹象。他预计开始辅助化疗，然后根据国家综合癌症网络指南进行监测。对于这种高风险肿瘤，我们通常建议在完成治疗后的前两年每3个月进行一次胸部CT检查和原发部位MRI检查，然后在第5年每6个月进行一次，然后在第10年每年进行一次。??????STSs是一种罕见的恶性肿瘤，有70多种亚型，具有不同的行为和生物学基础。越来越多的治疗变得更加细致入微，并针对肉瘤的特定亚型量身定制。我们的病例强调了准确诊断STS亚型和在肉瘤中心进行多学科会诊以提供最佳治疗的综合计划是至关重要的;这得到了国际指南和国家综合癌症网络STS指南的全球认可。基于这些原因，我们支持早期转诊到肉瘤中心进行多学科规划和局部治疗。在可行和有指示的情况下，可以在肉瘤中心或与肉瘤医学肿瘤学家会诊后在当地肿瘤诊所进行全身治疗。远程医疗选择和共享护理模式现在允许社区肿瘤学家和肉瘤专家之间的合作伙伴关系来管理患者的监测，并在长期随访期间无缝地解决问题。??????
肢体肉瘤术后放疗的注意事项肉瘤属于间叶来源的肿瘤，在恶性肿瘤中发病率相对较低。针对肿瘤直径大，及病理分级高或反复复发的肉瘤需要行术前或术后的放疗。术后放疗注意以下几点:1、减少患侧肢体的剧烈运动，不能持重物，适当活动。2、放疗期间穿宽松衣物，棉质为宜，避免化纤紧身衣服，减少放疗区皮肤摩擦。3、放疗区皮肤保持干燥通风，不宜潮湿，不宜暴晒。4、放疗结束后1个月内仍应避免桑拿、泡澡，搓澡，减少放疗区皮肤破溃的风险。5、放疗区皮肤破溃及时就诊，避免自己随意消毒处理。
软组织肿瘤，切莫“一切了之”