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浙江大学医学院附属第二医院

骨科

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疾病： 股骨头坏死
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股骨头缺血坏死——年轻人髋关节疼痛常见原因之三股骨头坏死（Avascularnecrosisofthefemoralhead.AVN）是一种常见的骨科疾病，指的是由于各种原因导致股骨头的血液供应不足，从而引起骨细胞和骨髓细胞的死亡，进而导致股骨头的结构破坏和塌陷，最终形成髋关节炎。股骨头坏死多发生在中青年人群，主要表现为髋关节疼痛和活动受限，严重影响生活质量和工作能力，被称为“不死的癌症”。股骨头坏死的原因可以分为原发性和继发性两大类。原发性股骨头坏死又称为特发性股骨头坏死：顾名思义，主要是指股骨头坏死的原因不明确。对于有明确原因的股骨头坏死，称为继发性股骨头坏死，可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死：是指由于髋部外伤，如股骨颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位等，导致股骨头的血管受损或中断，造成股骨头的缺血坏死。非创伤性股骨头坏死：是指由于其他原因，如长期使用或滥用糖皮质激素、长期过量饮酒、减压病、血液病、自身免疫病、感染、放射治疗等，导致股骨头的血管痉挛、狭窄、栓塞或闭塞，造成股骨头的缺血坏死。我国非创伤性股骨头坏死最常见的原因是饮酒和糖皮质激素导致的坏死。因此，我们应该避免长期大量饮酒，在医生指导下应用糖皮质激素，预防出现股骨头坏死。股骨头坏死的症状因病变的部位、范围和程度不同而异。早期，股骨头坏死可能没有明显的症状，或者只有轻微的髋关节不适，难以引起注意。随着病情的发展，股骨头坏死会出现以下的症状：?髋关节疼痛：这是股骨头坏死的最常见和最主要的症状，通常表现为病变侧的髋部、臀部或腹股沟部位的疼痛，有时也会放射到大腿内侧或膝关节。疼痛的性质可以是钝痛、隐痛、刺痛或剧痛，疼痛的程度可以是轻微、中等或严重，疼痛的时间可以是间歇性、持续性或加重性。一般来说，疼痛会随着活动的增加而加重，随着休息的延长而减轻，但在病变严重时，即使在静止或夜间也会出现疼痛。?髋关节活动受限：这是股骨头坏死的另一个常见的症状，通常表现为病变侧的髋关节的活动范围减少，特别是内旋、屈曲和外展等方向的活动受限。髋关节活动受限会影响患者的正常行走、下蹲、上下楼梯等日常活动，甚至导致跛行或需要使用辅助器具。?髋关节畸形：这是股骨头坏死的晚期症状，通常表现为病变侧的髋关节的外形发生改变，如股骨头塌陷、髋关节间隙狭窄、下肢短缩等。髋关节畸形会进一步加重髋关节的疼痛和活动受限，甚至导致髋关节的功能丧失。股骨头坏死的分型和分期有多种方法，常用的有以下几种：?根据病变的程度，分为Ficat分期和ARCO分期。Ficat分期是最常用的分期方法，根据X线片的表现，分为0期、I期、II期、III期和IV期。0期：无疼痛，X线片正常，MRI或骨扫描出现异常；I期：有疼痛，X线片正常，MRI或骨扫描出现异常；II期：有疼痛，X线片出现囊性变或硬化，没有软骨下骨折；III期：有疼痛，X线片出现股骨头塌陷，有新月征或台阶征；IV期：有疼痛，X线片出现髋臼病变，有关节间隙狭窄和骨关节炎。ARCO分型是在FICAT分期的基础之上，根据X光片上股骨头坏死的范围，将每一期进一步分为ABC三个亚型，并发现ARCO1/2C型的患者股骨头塌陷率高达70-90%。这是因为C型患者股骨头坏死区域超出了髋臼边缘以外，整个坏死区域都在髋臼应力集中区域，因而更加容易发生塌陷。?A型：坏死区位于股骨头的中心部，占据股骨头的1/4至1/2。?B型：坏死区位于股骨头的边缘部，占据股骨头的1/4至1/2，但仍在髋臼边缘外侧负重区以内。?C型：坏死区位于股骨头的整个部位，占据股骨头的1/2以上，超过了髋臼边缘外侧负重区。ARCO分型的意义在于，由于不同类型患者的塌陷风险不同，该分型可以指导治疗方案和预后：A型的患者可以采用保髋治疗，如髓心减压、骨移植等；B型的患者可以采用保髋或置换治疗，如髋臼成形术、表面置换术等；C型的患者则需要采用置换治疗，如全髋关节置换术。股骨头坏死的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗适用于ARCO1/2A型患者，或者已塌陷患者置换前的对症治疗：?药物治疗：目前常用药物包括降脂药（如阿托伐他汀）、参与骨代谢药物（如双膦酸盐）、抗凝药（如阿司匹林）、血管扩张剂（如尼可地尔）、抗炎药（如非甾体抗炎药）等，可以改善股骨头的血液循环，减轻炎症反应，促进骨组织修复。?物理治疗：包括体外高能震波、高压氧、电磁场、超声波等，可以刺激股骨头的血管生成，增加骨髓血流，抑制骨吸收，增强骨形成。非手术治疗的优点是无创、安全、经济，但缺点是效果不稳定、不可预测，需要长期坚持，且不能根本解决股骨头的坏死问题，只能延缓病情的进展。因此，非手术治疗需要严格遵循医嘱，定期复查，及时评估疗效，一旦发现股骨头有塌陷的迹象，应及时转为手术治疗。?保髋手术：保髋手术是指通过保留患者自身的股骨头为主的修复重建术，来延缓或避免行人工髋关节置换术。保髋手术的种类很多，常用术式包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术、钽棒植入手术、介入手术、股骨头自体干细胞移植等。保髋手术适用于股骨头坏死早期（FICATⅠ期和Ⅱ期），且坏死体积在15%以上者。保髋手术的优点是可以最大限度地保留患者自身的骨组织和关节功能，避免人工关节置换术的并发症和修复术。但缺点是有一定的失败率和复发率，需要严格掌握适应症和手术时机。对塌陷前的ARCO1-2A/B型的患者，积水潭医院矫形骨科周一新教授领衔研发了一种新的股骨头坏死保髋治疗术式——多孔AVNCage（3D打印笼形钛金属假体）支撑术，可避免既往钽棒、人工骨、异体骨等植入材料的局限性（如导致后续治疗困难和粗隆区骨折的并发症、不能长时间维持坏死区减压、阻碍粗隆区向坏死区的修复通道、不能形成长期有效力学支撑等）。自2018年开始，我们采用AVNCAGE这一新型假体，并改良手术工具及手术方式，可避免牵引床手术，可有效避免术中股骨头穿透等并发症。该项创新术式将手术时间从1-2小时缩短为平均0.5小时，使2年股骨头生存率从平均70-75%(髓心减压术）提高至88%，使很多中青年病人避免了致残及人工关节置换术，降低了医疗费用，获批多项专利，获NMPA3类注册证1项，目前已经在国内临床应用400余例。针对股骨头坏死已经塌陷，但仍未发生髋关节骨关节炎的FICAT3期患者，传统保髋手术就无能为力了。针对这一部分患者的临床需求，积水潭医院矫形骨科周一新教授领衔研发了一种新型3D打印个性化定制部分髋关节假体，采用不损伤旋股动脉的外科脱位入路，进行塌陷区域股骨头的部分置换，恢复关节面平滑度，延缓关节炎进展，延后或避免全髋置换术。自2021年，我中心已开始以定制化手术开展3D打印定制部分髋关节置换术，适应证为塌陷早期且坏死面积相对局限的股骨头坏死病例，采用外科脱位入路，术中不切断任何髋关节肌肉，保留髋臼侧所有正常结构，可极大保留髋关节功能，临床随访使得传统100需要髋关节置换的FICAT3期患者，有75%病例获得明显延缓甚至避免行全髋置换术。该手术填补了FICAT3期股骨头坏死的手术治疗空白，为因股骨头塌陷致残的中青年病人带来了新的治疗选择。当股骨头坏死进展为髋关节炎（FICAT4期），就失去了保髋治疗机会了，需要进行人工髋关节置换术。人工髋关节置换术的种类也很多，常用术式包括全髋关节置换术、表面置换术、半髋关节置换术等。人工髋关节置换术适用于股骨头坏死晚期（FICAT3-4期）且症状严重、保髋手术失败或不适合者。人工髋关节置换术的优点是可以彻底解决股骨头坏死引起的疼痛和功能障碍，疗效显著、稳定，但缺点是有一定的手术风险和并发症，如感染、血栓、脱位、松动等，且人工关节有一定的使用寿命，对于年轻患者，存在可能需要进行二次翻修的风险。
日常中髋关节疼痛的常见原因？我们如何有效预防髋关节疼痛？日常中髋关节疼痛的常见原因？我们如何有效预防髋关节疼痛？原创?刘立云髋关节镜人工髋关节团队发表于河南郑州导读：?日常中，髋关节疼痛是一种非常常见的疾病，从刚毕业的学生到年长的老人，似乎每个人都有患髋关节疼痛的风险，我们一般很难确切阐明为何自己会感到疼痛，但是正确的诊断疾病原因对于有效的治疗非常重要。髋关节疼痛通常位于前方、侧面或后方。髋关节前部疼痛包括由腹内或骨盆内原因引起的转移疼痛、髋屈肌损伤、以及由年轻人的盂唇撕裂或股骨髋臼撞击或老年人的骨关节炎引起的。髋外侧疼痛最常见于大转子疼痛综合征，包括臀中肌腱病变或撕裂、滑囊炎和髂胫束摩擦。髋关节后疼痛包括腰椎病变、伴有坐骨神经卡压的臀深综合征、坐骨-股骨撞击和腘绳肌腱病等相关疼痛。除了病史和体格检查外，可能还需要射线照相、超声检查或磁共振成像。1、髋关节周围核心肌肉拉伤（又称运动性疝气或运动性耻骨痛）如果你感觉腹股沟区域疼痛，可能是核心肌肉损伤所致，比如髋关节周围的肌肉或其它软组织拉伤/撕裂，如髋关节外展肌群、内收肌群等；这种损伤在“周末战士”运动群体中最为常见，日常中运动锻炼量不够，周么运动强度高，容易损伤髋关节周围肌肉，尤其是那些从事大量极端髋部扭动和转身运动的人群，这样髋关节周围肌肉损伤更常见。治疗方法：来医院进行正规的影像学或彩超检查，明确诊断，让受伤的肌肉休息几周而恢复，同时也可能会需要医生进微创手术来修复撕裂的髋关节周围肌肉。2、髋关节周围滑液囊炎如果你的臀部、大腿或臀部外侧疼痛，可能归咎于滑囊炎。各种原因导致的髋关节周围滑囊炎可能会出现髋关节周围持续性疼痛，出现在髂骨、耻骨、大转子或小转子等肌肉附着部位。我们更熟悉及更常见的为大转子滑囊炎及大转子周围疼痛综合征，这些多由于髋关节重复活动或急性创伤导致。有研究表明，虽然长时间行走或爬楼梯会使疼痛症状加重，但滑囊炎通常与活动相关的疼痛无关，其每天都会让患者疼痛，即使是睡觉是也不例外，随着机体年龄增长，滑囊炎会变得更加常见，尤其是对于60岁以上的人群。髋关节周围滑囊炎通常可以通过仔细的病史、患者的临床症状和体格检查来诊断，如果在初次诊断困难的情况下，我们可以结合肌肉骨骼超声检查来进一步诊断，肌骨超声在确认诊断方面可能非常有用，同时我们也可以依靠超声引导下实现局部注射治疗，目前我们单位（河南省洛阳正骨医院），已成熟开展此类技术。治疗方法：我们尝试在家中休息患侧髋关节，同时局部给予冰敷治疗，也可口服非甾体消炎止痛药物，有时候医生也会给你注射可的松来减缓炎症进展。一般建议保守治疗3个月，效果不明显，可考虑局部微创髋关节镜手术治疗。3、髋关节周围肌腱炎如果你很活跃，而你的髋关节屈肌（将膝盖和腿部向身体靠拢的一组肌肉）或腹股沟在你触摸或移动时很柔软，这种情况下你或许患上了肌腱炎。Nho解释道，拉伤或过度使用肌腱（将肌肉连接到骨头上的绳索）会造成反复的轻微损伤，最终导致髋关节的肌肉失衡；反复进行非常特殊活性的人群（比如足球运动员）可能机会面临严重疼痛所带来的风险。4、髋关节骨关节炎当髋关节中的软骨随着时间的推移逐渐磨损时，就会发生髋关节骨关节炎。由于年龄增长或者先前有髋关节损伤（股髋撞击症、盂唇撕裂），关节软骨异常磨损，股骨头和髋臼之间的关节间隙会逐渐变窄，最后软骨磨没了，就会出现骨对骨的摩擦。疼痛可能是钝痛、酸痛或剧痛，和活动有关，活动多了就疼痛，休息休息症状就会改善。最后骨对骨的摩擦会导致关节变形，僵硬，活动受限。5、股骨头坏死最常见的叫股骨头无菌性坏死，很多人都心有余悸。过量使用激素或饮酒会引起髋关节血供被破坏，骨细胞死亡，髋关节的骨形态逐渐崩坏。通常表现为日益加重的行走后髋关节前方和腹股沟区域疼痛，此外还有大腿、臀部和/或膝盖疼痛。?????????6、髋关节撞击FAI股骨髋臼撞击（FAI）是一种出现在年轻和中年人中的常见髋关节疾病。其特征是髋关节周围疼痛，主要感觉在腹股沟及外侧。简单的髋关节平片通常很难提供完整和有价值影像学证据，不利于临床诊断，同时需要医师具有相应髋关节疾病诊断基础。Ganz等人最早描述了“钳形”撞击（髋臼前部过度覆盖的结果）和“凸轮”撞击（非球形头部紧靠髋臼前部，通常髋关节屈曲）。众所周知，非球形股骨头是由于股骨头颈近端结构偏移异常引起的。这通常被描述为股骨颈的“枪柄样畸形”。髋关节撞击会在髋关节运动的极限处对髋臼盂唇造成重复性、反复性创伤，导致盂唇和软骨损伤，并可能在髋关节骨性关节炎的退行过程中起主要作用。对于有症状的FAI，近年来更多的是通过髋关节镜技术来评估和移除撞击损伤因素，修复损伤盂唇，恢复髋关节在极限运动时的力学范围和结构，消除髋臼前缘撞击因素，缓解年轻患者的髋关节前方疼痛症状。7、髋臼盂唇损伤?髋臼盂唇损伤最常见的临床表现是髋关节前部疼痛。临床上常见的患者抱怨是髋关节前部、外侧、偶感交锁样疼痛，特定扭转部位疼痛加剧。病程较长，多种保守治疗效果不明显。Yamamoto等人报道，80%的关节内髋关节疼痛病例是由于前外上盂唇撕裂引起的。髋臼盂唇的损伤主要是由于髋关节退行性改变（30%）、扭伤创伤（40%）引起。而创伤性髋臼盂唇损伤最常见的情况是股骨近端或髋臼解剖结构异常，当受损盂唇软骨受到反复性、重复性撞击时，产生软骨下骨囊性病变，形成软骨下囊肿。其他原因另外，除了上述原因，临床上导致年轻患者髋关节前方疼痛的原因也包括髋关节滑膜炎类疾病、关节内游离体卡压、圆韧带撕裂等。随着近几年髋关节镜技术的发展，这一类疾病均可通过髋关节镜手术进行探查和治疗。日常生活中我们如何预防？髋关节一旦出现问题，首先会引起疼痛，那么我们应该如何预防和应对髋关节疾病带来的疼痛呢？1、平时要劳逸结合，注意休息，避免过长时间的行走或负重、髋关节冲撞性运动，防止和避免生活中不经意的扭伤动作。2、髋关节疼痛要引起大家重视，尽早到正规医院，寻求专业髋关节外科医师进行诊断和治疗，千万别盲目自行服药，以免出现药物副作用发生关节性病变。3、注意关节局部保暖，气温降低时，要及时添加衣物，以免髋关节受凉。如果本来就患有关节炎，可适当多穿点衣裤以防复发。4、适当锻炼平时应适时补钙，适当锻炼，可有助预防关节炎。需要注意的是，爬山、下蹲等活动要少做，这些都会不同程度上磨损关节。5、保证饮食均衡保证每天摄入足够的热量，控制脂肪摄入。适宜吃高蛋白、易消化的食物，例如鸡蛋、瘦肉和大豆制品。多吃富含维生素C的新鲜蔬菜和水果。饮食应注意清淡，不吃生冷食物。此外，要多饮温开水，预防感冒。
第一期：坏死的股骨头、我们保的就是你！坏死的股骨头，我们保的就是你！????股骨头坏死，被称为骨科“不死的癌症”！患病人群多，并且发病隐匿，当你发现它时，可能已经是晚期，只能关节置换了。看到这，很多人就会有疑问：1、到底什么是股骨头坏死？2、股骨头坏死只能等着做关节置换吗？3、有没有办法保住自己的股骨头？一：到底什么是股骨头坏死????1738年Munro教授首次描述了股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）。ONFH是股骨头内血供受损或中断，引起骨细胞死亡与修复交替，继发头内微骨折、软骨下骨折，导致股骨头关节面塌陷，并发骨关节炎。是造成青壮年髋关节功能障碍或丧失的常见疾病之一。顾名思义，就是股骨头不行了，慢慢发生坏死，就如凋零的树叶。大家知道，树叶没有养分就会枯萎，同样道理，股骨头没有血液输送营养也会坏死。股骨头坏死病因可分为两大类：创伤性和非创伤性。前者股骨颈骨折最为多见；后者最常见激素和酒精，占临床非创伤性股骨头坏死比例高达90%以上。这类疾病好发于30-50岁人群。发病率及致残率高，若没有早期发现和治疗，约80％会在患病后1～4年进展到股骨头出现塌陷，严重影响生活。二：股骨头坏死只能关节置换吗？答案显然不是。据报道我国成人股骨头坏死（ONFH）呈逐步年轻化趋势。针对股骨头坏死，手术治疗分为两种方式:保髋治疗和关节置换。而对于青壮年?ONFH，行人工关节置换尚为期过早，因人工关节假体有一定的使用寿命，髋关节翻修术的手术难度高、风险高、并发症多，给患者带来极大的负担。所以保留髋关节的保髋手术越来越受到重视。保髋手术主要适用于股骨头塌陷前的患者。通过早发现、早诊断，早期积极治疗防止疾病的进一步恶化，保护股骨头，延缓甚至避免关节置换，具有重要的临床意义与社会价值，也是ONFH治疗的发展方向。目前国内外学者对股骨头坏死的研究颇多，根据坏死的严重程度，进行了分期。其中应用较多的分期标准有ARCO分期以及中国分型（中日友好医院分型）。从表中，不难看出，不同时期的坏死，严重程度不同，因此治疗方法也完全不同。只有晚期股骨头已明显塌陷，才需要关节置换。????这时，你一定会问，如果发现的早，属于坏死的早中期，是不是就有希望保住自己的股骨头了？这也是文章之前所提的第三问：三：有没有办法保住已经发生坏死的股骨头？????答案显然是肯定的！目前临床上常用的保髋手术主要有髓芯减压术、非血管化骨移植术、带血运骨移植术、钽棒植入术、截骨术等几大类。????经文献报道，股骨头前外侧壁的存留及“头内稳定”状态对保髋及其重要；国内外学者对保髋术式的选择，现已逐渐倾向于以力学修复为主，兼顾生物学修复。????1.力学修复手术方式主要有：不带血运的自体/同种异体骨移植、吻合血管骨瓣移植、多孔金属植入术以及截骨术等。?????1.1非血管化骨移植术：术者在直视下清除头内死骨并填充自体或同种异体骨，为头内提供足够的力学支撑和成骨诱导基质。通常有“费米斯特植骨(Phemister?procedure)”“活门板(trapdoor)”和“灯泡式(lightbulb)”3种方式。???1.2带血管的骨移植：在常规死骨清理后，打压植骨重新填充，并提供必要的力学支撑以及血运。该手术方式可分为2种，一种为吻合血管的游离腓骨移植术，另一种为带血管蒂或肌蒂的骨瓣移植术。1.3截骨术：将股骨头的负重坏死区转移至非负重区，使得负重区被正常的骨和关节软骨重新替代，并起到力学支撑的作用。现今主要术式包括经转子弧形内翻截骨术和经转子旋转?1.4多孔钽金属棒植入术：因其良好的生物相容性可使骨组织很好地长入多孔金属钽棒的孔隙中。同时钽棒起到了结构性力学支撑，避免其过早塌陷。???2.生物学修复术式主要为：股骨头髓芯减压。现已很少单独应用，而是以其为基础联合应用分子生物学技术比如富血小板血浆、骨髓间充质干细胞等。????保髋手术种类繁多，但是在股骨头坏死进展的不同阶段，根据坏死的病因、分期、部位、范围等不同，在充分了解各术式利弊的前提下，正确选择合适手术方式、同时结合中医中药以及物理治疗等多种手段，才更符合个体化治疗的要求！????浙江省中医院骨伤科储小兵主任的股骨头坏死保髋团队经过多年潜心研究和临床实践，在传统疗法的基础上，做了进一步改良，手术时间短，手术技术微创化，术后通过中医中药调理，中西医结合治疗手段，恢复更快，通过长时间随访，效果显著。团队成员介绍