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疾病: 非霍奇金淋巴瘤
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牛德福

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PET/CT在儿童非霍奇金淋巴瘤(NHL)中的应用淋巴瘤是儿童青少年时期常见的恶性肿瘤之一,是继白血病和脑肿瘤之后的第三大儿童恶性肿症。其中,约53%为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL),47%为非霍奇金淋巴瘤(non-HodgkinlymphomaNHL)。目前儿童青少年HL、NHL经积极治疗后,长期生存率分别可达到90%和80%以上。多数儿童淋巴瘤呈FDG高摄取,且儿童个体的特殊性,如幼儿无法配合需在显像前镇静,PET/CT对于儿童一站式评估病灶范围有特殊且较高的临床意义。第二节非霍奇金淋巴瘤一、概述HL包括起源于多种不同类型细胞(前驱B细胞、前驱T细胞、成熟B或成熟T细胞)的淋巴组织性肿瘤。儿童及青少年NHL发病高峰年龄为5~15岁,男女比例约2.5:1。与成人NHL不同,儿童及青少年NHL组织生物学上以高级别、高侵袭性为主,惰性淋巴瘤在儿童中少见。目前国内外报道,经过积极治疗后生存率可达80%以上。由于NHL以结外累及为主,因此不适用于AnnArbor分期,目前广泛使用的是St.Jude分期法,以及由St.Jude分期法发展而来的2015IPNHLSS分期法。肿瘤负荷大(乳酸脱氢酶>1000或2倍上限)、治疗间期无明显缓解、骨髓和/或中枢神经系统累及和复发是NHL主要的不良预后因素。(一)组织学分型主要包括伯基特淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL;也称Burkitt淋巴瘤)、大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblasticlymphomaLBL)和间变大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)。其他亚型如外周T细胞淋巴瘤、自然杀伤T细胞淋巴瘤及滤泡细胞淋巴瘤等,总和占所有儿童NHL约5%。(二)临床表现儿童及青少年NHL临床表现主要为肿瘤累及部位相关症状与体征以及发热、乏力、夜间盗汗、体重下降等。肿瘤累及腹部者(35%)可呈现腹痛、腹部肿块、黄疸、消化道症状等;累及头颈部者(13%)表现为淋巴结肿大、颌面部肿胀、扁桃体肿大、鼻咽部阻塞、脑神经麻痹等;累及纵隔者(26%)可出现上腔静脉综合征;较少累及中枢神经系统。二、PET/CT影像特点与应用(一)影像学表现Burkitt淋巴瘤是儿童NHL中最常见的类型,占所有儿童青少年NHL的30%~50%。中位年龄为8岁,以男童多发。5~9岁患儿占比超过1/3。肿瘤可累及多部位:胃肠道,尤其回盲部(病例4-6)、腹膜(病例4-7)、腹膜后、头颈部、胸膜、肾脏及性腺。起源于腹部和/或头颈部者最多见,常表现为进展型,20%~25%骨髓或中枢神经系统累及。累及肠道时,增强CT可出现较为典型的“三明治征”(病例4-6)。以18F-FDG高摄取为主,我们总结20例Burkitt淋巴瘤患儿最高瘤灶SUVmax中位值为14.3(范围为5.6~24.195%CI11.6~17.0)。LBL占所有儿童青少年NHL的20%~25%。T淋巴母细胞淋巴瘤(T-celllymphoblasticlymphoma,T.LBL)常发生于青少年、年轻成人,男女比例为2:1。最常见的表现是前纵隔肿块(70%~75%),可合并胸腔积液、心包积液、颈部与锁骨上淋巴结肿大。与累及前纵隔的其他淋巴瘤如HL或DLBCL不同,T-LBL在“18F-FDGPET/CT上往往表现为纵隔肿块“浇灌样”改变,病灶较为均质,边缘光滑(病例4-8)。肾脏累及并不少见,表现为弥漫性肿大或低密度肿块。另外,也可合并其他脏器包括肝、脾、肺、中枢神经系统、骨髓和睾丸的累及(病例4-9)。约1/3的患儿骨髓累及,5%患儿可出现中枢神经系统累及。B淋巴母细胞淋巴瘤(B-celllympphoblasticlymphoma,B-LBL)常累及皮肤、软组织(病例4-10)、骨(病例4-11)及外周淋巴结,以早期局限性改变为主,中位年龄为6~7岁。我们对31例LBL患儿瘤灶FDG摄取进行总结,发现T-LBL及B-LBL的FDG摄取均相对低于其他亚型儿童及青少年NHL,SUVmax中位值为7.8(范围为1.9~14.6,95%CI6.4~9.2)。大B细胞淋巴瘤占所有儿童青少年NHL10%~15%,包括弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphomaDLBCL)、原发纵隔B细胞淋巴瘤(primarymediastinalB-celllymphoma,PMBL)。与成人DLB不同,儿童DLBCL以生发中心为主。我们总结16例DLBCL患儿瘤灶18F-FDG摄取,SUVmax中位值为16.7(范围为8.4~36.6,95%Cl8.8~24.5;病例4-12)。ALCL是成熟T细胞淋巴瘤占儿童NHL10%~15%,中位年龄为10岁,以男性为主。约3/4患儿出现B症状(发热、盗汗、体重下降),发热更为常见。与成人ALCL不同.95%以上儿童ALCL为ALK+。90%表现为外周淋巴结肿大,纵隔和/或腹腔淋巴结也较常见(病例4-13)。最常见的结外病灶包括皮肤、软织、骨、肺,其中软组织及肌肉肿块最常见(病例4-14),骨病变表现与原发性骨肿瘤相似(病例4-15)皮胜结节可为单灶或多灶,可溃烂。中枢神经系统和骨髓累及不常见。我们研究发现,ALCL患儿瘤灶FDG摄取相对是最高的,其SUVmax中位值为22.9(范围为.5~43.7,95%CI16.3~29.6)。(二)NHL骨髓PET/CT影像特点我们根据儿童及青少年NHL患儿18F-FDGPET/CT图像骨髓PDG摄取特征(bonemarrowuptakepartern,BMP),将其定义为四类(图4-6)BMP0:骨髓FDG摄取低于肝脏本底水平;②BMP1:中轴骨FDG摄取弥漫均匀性增高(高于肝脏本底水平),但不累及长骨远段;③BMP2:全身骨髓FDG摄取弥匀性增高(高于肝脏本底水平),并累及长骨远段;④BMP3:局灶或多灶性骨髓FDG异常高摄取,伴或不住CT图像上骨质密度异常。我们研究发现,治疗前儿童及青少年NHL患者骨髓BMP0~1者,提示无肿瘤骨髓浸润,需注意的是,对于LBL患儿BMP1者可能存在假阴性;BMP2者提示肿瘤骨髓浸润可能性大,且骨穿结果往往呈阳性;BMP3者表明骨髓浸润可能性大,但若病灶远离髂骨或病灶数≤10个者骨穿结果往往呈阴性。(三)疗效评估基本同HL(病例4-16,病例4-17)。(四)总结尽管儿童NHL大部分亚型具有FDG高摄取的特征,但缺乏大样本数据,目前PET/CT在儿童NHL的作用尚未被确认。由于文献报道及数据有限,HL与NKL分期“金标准”目前仍主要依靠常规影像学如CT、MR、B超及骨髓活检。由于儿童NHL大部分为高级别高侵袭性,因此多表现为18F-FDG高摄取。我们研究发现,治疗前18F-FDGPET/CT不仅有助于儿童及青少年NHL准确分期,检测骨髓侵犯敏感性更高,并具有显著预后价值,可帮助临床进一步危险分层并指导治疗。惰性淋巴瘤如结外边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等在儿童群体中罕见;另外,由于惰性淋巴瘤FDG摄且病范局限,因此并不推荐18F-FDGPET/CT作为其分期手段。在淋巴瘤治疗过程中,若早期发现患者对化疗反应不佳,可及时强化或更换治疗方案;同样重要的是.早期发现化疗疗效极佳的患者,应尽量避免过度治疗。研究证明,治疗间期肿瘤病灶“18F-FDG摄取水平变化,比常规影像学方法判断肿瘤大小改变,在判断HL和NHL患儿疗效方面更为准确。目前化疗间期行PET/CT显像的最佳时间点尚未达成一致,且评估化疗疗效的PET图像代谢标准缺乏共识,18F-FDGPET/CT疗效评估的敏感性(77.8%~100.0%)和特异性(54.5%-97.7%)在文献报道中数据差异较大。尽管如此,18F-FDGPET/CT在儿童NHL的阴性预测值一致性较高(85.7%~100.0%),早期PET显像结果阴性可提示疗效佳且预后良好;反之,NHL患者在治疗间期病灶持续FDG高摄取则提示预后较差。病例4-6Burkitt淋巴瘤--回盲部患儿男性,2岁,反复中下腹痛1年余,加重1个月。我院腹部CT示中下腹占位。伴局部肠道壁增厚,淋巴瘤首先考虑。肿瘤活检提示Burkitt淋巴瘤。为化疗前分期行“F-FDGPET/CT,检查示肿瘤累及回部肠道及肠系膜淋巴结(图4-7)。A.PET/CT示四育部肠壁增厚,肠系膜淋巴结肿大,FDG摄取均明显增高(5UV__为19.1);增强CT示腹部肿块显“三明治征”(红色酱头)。B.MIP图可见吮吸所致舌体生理性放射性浓聚(黑色箭头)及胸腺生理性摄取并向左下强部延伸。病例4-7Burkitt淋巴瘤--腹膜患儿男性,13岁,无明显诱因下出现腹痛.伴恶心、呕吐10日。“18F-FDGPET/CT示小肠肠壁及腹膜广泛增厚伴“F-FDG摄取增高,纵隔、两侧胸骨旁、腹盆腔及腹膜后多发FDG高摄取肿大淋巴结(图4-8)。腹腔肿块活检,术后病理:Burkitt淋巴瘤。
非霍奇金淋巴瘤(一)淋巴瘤中最常见的类型为弥漫大B细胞淋巴瘤(约占30%)和滤泡细胞淋巴瘤(约占25%)。病因主要包括病原体感染和免疫抑制,如Epstein-Barr病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒和幽门螺旋杆菌。淋巴瘤是一组临床上、病理上和基因上都具有多样性特点的肿瘤,其预后与组织学亚型、年龄、疾病程度和治疗相关。淋巴瘤的病理诊断通常需要经验丰富的血液病理学医生。治疗前的检查包括病史和体格检查、血常规、乳酸脱氢酶(LDH)、骨髓活检、颈部、胸部、腹部和盆腔的CT检查以及FDG-PET。I期和II期的滤泡淋巴瘤及边缘区淋巴瘤使用累及部位放疗,可以达到95%以上的局部控制率和50%长期无病生存率。这两种淋巴瘤在III-IV期可以使用化疗和放疗控制疾病,目前没有疗效很好的治愈手段。I期和II期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的类型一般采用综合治疗模式,根据年龄和肿瘤负荷程度的不同治愈率有可能达到70%-90%。III和IV期的弥漫大B细胞淋巴瘤和其他恶性程度较高的亚型主要用多柔比星为主的化疗,部分患者加用放疗。对于这些病人中化疗难治性的或完全缓解后复发的病人用高剂量化疗和自体干细胞移植。对于大肿块或挽救化疗不完全缓解的病人,挽救性综合治疗中需要接受局部病灶的放疗。放疗可以在自体干细胞移植的前后给予,可能达到30-50%的治愈率。小细胞淋巴瘤(包括滤泡细胞、套细胞、和边缘区淋巴瘤)姑息低剂量放疗(4Gy/2Fx)可以缓解大部分患者的症状并在2/3的患者中起到局部控制作用。弥漫大B细胞淋巴瘤中放疗同样有效,但疗效没有小细胞淋巴瘤好,特别是对于化疗难治性或大肿块的病人效果不佳。达到局部控制的放疗剂量在35Gy以上,症状多可缓解。参考文献:[1].Tepper,J.E.,GundersonandTepper‘sClinicalRadiationOncology.FifthEdition.2019:Elsevier.