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亚临床甲减到底需不需要治疗?
亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)通常缺乏明显的临床症状和体征,诊断主要依赖实验室检查,仅有血清TSH水平升高,TT4和FT4水平正常重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者,主张给予L-T4替代
周京安医生的科普号
亚临床甲减到底需不需要治疗?
亚临床甲减到底需不需要治疗?要点提示亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)通常缺乏明显的临床症状和体征,诊断主要依赖实验室检查,仅有血清TSH水平升高,TT4和FT4水平正常。重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者,主张给予L-T4替代治疗;轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予L-T4治疗。亚临床甲减是甲状腺功能减退的早期临床阶段,患者血清中TSH水平高于4.5mU/L,而TT4和FT4水平正常,并无典型的临床表现。近年来,随着TSH检测方法的不断改进,亚临床甲减的检出率也呈现明显上升趋势。亚临床甲减严重吗?需要治疗吗?小编基于国内指南/共识,就以上临床热议问题进行整理,以飨读者。亚临床甲减有哪些危害?发展为临床甲减英国Whickham前瞻性研究证实,单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年发展为临床甲减的发生率分别为2%、3%和5%。我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年,29%仍维持亚临床甲减;5%发展为临床甲减;其余66%患者甲状腺功能恢复正常。Logistic回归分析显示,初访时TSH>6mIU/L,甲状腺自身抗体阳性,原碘缺乏补碘至碘超足量是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素。血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化部分学者认为,亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素,可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。"鹿特丹研究"发现,亚临床甲减与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素;亚临床甲减患者的总胆固醇水平高于甲状腺功能正常者,且高总胆固醇血症发生率高于正常人,与TSH水平呈正相关。多项随机对照临床试验发现,L-T4替代治疗可以降低亚临床甲减患者血清总胆固醇及低密度胆固醇的水平。所以,从亚临床甲减的角度防治缺血性心脏病是一个被关注的问题。影响生育妊娠期亚临床甲减可能影响后代的神经智力。有证据显示,亚临床甲减和甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)阳性、甲状腺功能正常的女性中,怀孕后自然流产的风险增加。哪些亚临床甲减需要治疗?临床上亚临床甲减是否需要治疗,其实取决于TSH水平的高低。TSH3~5mIU/L对于这类患者,一般不推荐治疗,但是一年后需要复查甲状腺功能,尤其是甲状腺自身性抗体包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和TPOAb阳性的亚临床甲减患者。TSH5.0~10mIU/L这类患者在临床上比较常见,关于该类患者是否需要治疗争议较大。对于这类患者,除定期监测甲状腺功能外,在以下情况下可以根据患者的具体情况考虑药物治疗(L-T4):怀孕或打算怀孕的女性患者;伴甲状腺肿大的患者,服用药物后甲状腺肿大往往可以缓解;临床有甲减的症状如乏力、疲倦等,服药后有的患者症状可以消失或减轻;患者自己强烈要求药物治疗;根据患者年龄,年轻者如儿童及青少年主张治疗;两次血清检测TSH均大于8mIU/L;甲状腺自身抗体阳性患者,因为甲状腺自身抗体阳性患者更容易进展为临床甲减;患者出现情感障碍、抑郁等精神方面的症状,药物治疗后可能会有好转;TSH的检测呈进行性增高;临床伴有不育、排卵机能障碍的患者;出现血脂紊乱如高胆固醇血症的患者。TSH>10mIU/L重度亚临床甲减患者,应给予L-T4替代治疗。用药剂量:成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50~200μg,平均每日125μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6~1.8μg;儿童约每日每公斤体重2.0μg;老年患者约每日每公斤体重1.0μg;妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg,以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。服药方式:L-T4的服药方法首选早饭前1小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。特殊人群妊娠期亚临床甲减妇女,TSH>正常参考范围上限,不考虑TPOAb是否阳性,应开始使用L-T4治疗;既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整L-T4剂量,使TSH在正常范围、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠。70岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议。老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗,而老年轻度亚临床甲减患者,建议密切随访观察,应谨慎选择治疗。来源:综编自《成人甲状腺功能减退症诊治指南》和糖甲科普
任卫东医生的科普号
优甲乐的系列问答
?优甲乐又叫左旋甲状腺素钠,就是四碘甲腺原氨酸,用于治疗甲状腺功能减退。这里的甲状腺功能减退包括临床性和亚临床性甲状腺功能减退两种,临床性甲状腺功能减退是指促甲状腺激素(TSH)增高,而三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)降低;而亚临床性甲状腺功能减退是指促甲状腺激素(TSH)增高,而三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)正常。一.疗效1服用优甲乐对精神疾病有什么好处?答:在甲状腺机能减退背景下,服用优甲乐能有如下疗效:(1)提高精力。一患者之前因甲状腺功能减退而服用优甲乐,前段时间优甲乐断货,就没有服,感到人疲惫,很累,复查促甲状腺刺激素(TSH)为12mIU/L(正常范围0.35~4.2mIU/L),这几天服上优甲乐,疲惫感就好一些。(2)改善厌食:一患者反映,服优甲乐25微克/早,胃口由不好逐渐恢复正常。甲状腺功能减退时由于代谢下降,饥饿感也减退,故厌食。神经性厌食患者开始节食时尚有饥饿感,长期节食则碘缺乏,甲状腺功能减退,代谢下降,也不感到饿了。个案经验表明,甲状腺功能正常范围偏高对神经性厌食也有效。(3)减轻抑郁:优甲乐提高甲状腺功能,对脑能量代谢不足起助推作用。故减轻抑郁及其思睡。(4)减慢躁狂-抑郁循环:这对快速循环性双相障碍有特别的意义。⒉优甲乐的抗抑郁效果久了会不会失效?答:只有在甲状腺功能减退的基础上,优甲乐才能抗抑郁。优甲乐抗抑郁本身不会失效。如果失效,则是其他原因造成的抑郁恶化。⒊亚临床性甲状腺功能减退就一定要治疗吗?答:在内分泌科,见到亚临床性甲状腺功能减退【促甲状腺激素(TSH)增高,三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)正常)】是不处理的,认为这属于甲状腺功能的代偿期;只有临床性甲状腺功能减退【促甲状腺激素(TSH)增高,三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)降低】,才是甲状腺功能失代偿期,需要优甲乐治疗。可是,抑郁症和双相障碍的能量代谢已经不足,对甲状腺素的轻微降低较敏感,所以亚临床性甲状腺功能减退也要用优甲乐治疗。问:单纯的四碘甲腺原氨酸(T4)降低也需要补充优甲乐吗?答:对。且应视作临床性甲状腺功能减退,用优甲乐起始量50微克/早。⒋抑郁症的甲状腺功能最佳状态是什么?答:有观点表明,甲状腺功能不仅要正常,而且要在正常范围内偏高,抗抑郁疗效才能更好。故对甲状腺功能正常范围偏低,抑郁或快速循环性双相障碍又难治的患者,添加优甲乐25微克,看其是否改善。⒌甲状腺功能减退要不要禁吃海带?答:正相反,要多吃海带,海带富含碘,而碘是合成甲状腺素的重要原料;缺碘就易感甲状腺功能减退。?二.检查⒈何时要查甲状腺功能三项?答:快速循环性双相障碍患者有52%的亚临床性甲状腺功能减退【促甲状腺激素(TSH)增高,三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)正常)】,而亚临床性甲状腺功能减退能加速躁狂-抑郁循环,加重抑郁发作,故一旦发现是快速循环性双相障碍,就常规检查甲状腺功能三项。抑郁症患者有10%的亚临床性甲状腺功能减退,抗抑郁治疗顺利,无需查甲状腺功能三项,抗抑郁治疗不顺利,才怀疑有亚临床性甲状腺功能减退,此时查甲状腺功能三项。碳酸锂、丙戊酸钠、喹硫平(尤其是300mg/d以上)可引起亚临床性甲状腺功能减退,服用这些药物治疗期间,如发现抑郁加重、难治,双相循环加速,则需查甲状腺功能三项。⒉甲状腺功能三项需定期复查吗?答:甲状腺功能未恢复正常以前,一个月查一次;甲状腺功能恢复正常以后,无需定期复查,除非又怀疑有甲状腺功能减退或亢进,再去复查。或者是查肝功能或血脂时,顺带复查甲状腺功能。?三.用法⒈优甲乐用量有无上限?答:有,优甲乐的治疗范围是(50~200)微克/早。具体该用多少,取决于促甲状腺素(TSH)浓度。浓度高于正常上限(4.2~5.9,各实验室标准不同),但≤9.9,用优甲乐25微克/早;TSH≥10,用优甲乐50微克/早。服用优甲乐后,一个月后复查,TSH仍高于正常上限,但≤9.9,优甲乐在原有剂量上添加25微克/早;TSH浓度≥10,优甲乐在原有剂量上添加50微克/早。TSH浓度低于0.35(正常下限),则优甲乐减量。⒉甲状腺功能复查正常,能不能停掉优甲乐?答:之前是因甲状腺功能减退而服用优甲乐,现甲状腺功能复查正常,这是服优甲乐的效果。如果优甲乐减量,甲状腺功能将再次降低,故不能减优甲乐。⒊复查的促甲状腺激素(TSH)指标降低了,优甲乐能直接减停吗?答:你讲的“降低”有两种含义,一种是降到正常范围,这是优甲乐的效果,不能减停优甲乐;另一种是降到低于正常下限,优甲乐就该减停。⒋那查出甲状腺功能减退,就要长期服用优甲乐吗?答:这要看是什么原因引起的甲状腺功能减退。碳酸锂、丙戊酸钠、喹硫平引起的甲状腺功能减退,用优甲乐治疗,甲状腺功能正常化。如果引起甲状腺功能减退的药物减停,继续用优甲乐,查出甲状腺功能亢进,就停用优甲乐。如果是抑郁症或双相障碍自带的甲状腺功能减退,用优甲乐才使甲状腺功能正常化。优甲乐一停,势必又甲减,故要长期服优甲乐。四.副作用⒈优甲乐会不会诱发躁狂?答:在甲状腺功能减退的背景下,服优甲乐可纠正甲状腺功能减退,但如服用量过大,也能出现甲状腺功能亢进【促甲状腺激素(TSH)降低,三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)升高】,甲状腺功能亢进会引起躁狂样症状。但有躁狂样症状不总是服优甲乐的结果,双相障碍经常有自发性躁狂发作。⒉优甲乐会不会引起入睡困难?答:一般不会,如果出现入睡困难,则要考虑是优甲乐引起的甲状腺功能亢进,可复查甲状腺功能三项。⒊为什么服优甲乐会更加没劲和变傻?答:优甲乐是四碘甲腺原氨酸,健康人会把四碘甲腺原氨酸转换成三碘甲腺原氨酸,来增强代谢,提高精力、减轻抑郁。而低三碘甲腺原氨酸综合征则会把四碘甲腺原氨酸更多的转换成反三碘甲腺原氨酸,导致没劲和变傻。此时优甲乐应改成甲碘安,后者直接补充三碘甲腺原氨酸。
喻东山医生的科普号