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术后肠粘连诊疗为什么要透明行医
术后肠粘连,是腹部手术导致的腹腔粘连所引发的相关病症,主要表现有慢性腹痛和反复发作的机械性小肠梗阻两种类型。粘连伴随腹膜的创伤炎症愈合过程而形成,有手术就有术后粘连,问题由来已久。其诊疗一直处于落后的停滞状态,是现代医学待开垦的处女地。由于术后慢性腹痛病因广泛,难以探寻其真正原因,而粘连性肠梗阻,有较稳定的病程和发病规律,而成为临床研究的突破口。?术后发生腹腔粘连的脏器、组织,其本身结构正常,粘连只涉及表面的浆膜层,因此不会形成容积性改变,各种影像形态学检查,无法区隔是正常的脏器贴附,还是粘连。钡餐,超声依据些间接征象判断粘连的存在,既不直观,也不可靠,且操作繁琐费时。或剖腹探查,或腹腔镜检的临床直视检查,尽管有较大的创伤性,实施条件要求高,无法作为常规检查手段应用于临床,仍是当前腹腔粘连诊断的金标准。?现行的粘连性肠梗阻诊断标准,本质是机械性肠梗阻的诊断标准,并无多少涉及病因特异性的内容。粘连诊断是基于概率的判断,无法提供粘连的部位、范围、严重程度。缺乏粘连引发梗阻机制的实质性信息,病因诊断对临床处置只是原则性指导,难有具体针对性措施,尤其是手术干预的技术环节,帮助有限。术后肠粘连,医家不作为,尚不构成大的社会问题。协商性的平诊医疗,是医患间的你情我愿。然而患者机械性肠梗阻急诊发作,诊疗需求和问题解决成为医患绕不过的坎。粘连性肠梗阻,虽是手术适应症,但轻易手术结局并不乐观。医生手术忙乎半天,限于腹腔病理状态,术后往往不能有效地改善患者的生活质量。而术后近期再粘连的不幸结局,更是医患双方难以承受的隐忧。因此在病情许可的范围内,进行非手术的保守治疗,是普遍采取的医疗对策。?粘连性肠梗阻,多半是肠内容物“别住”的梗阻机制,有较大的自发性缓解倾向,使得保守治疗盛行其道。治疗首先是绝对化的停止胃肠道摄入,并通过鼻胃管或鼻肠管置入,抽吸梗阻近端集聚的胃肠道内容物,进一步减轻梗阻近端的胃肠道负担,期待肠道梗阻的自然缓解。同时静脉输注水电解质能量物质,用支持替代治疗维持生命的持续。由于这种梗阻解除是不可控的概率事件,因此手术治疗成为不可或缺的后备手段。小肠减压管的普遍应用,提高了保守治疗的缓解率。然而保守治疗,患者要承受长时间的禁食禁饮,胃肠减压和静脉营养支持,这些代价并不总能带来好运。梗阻最终难以自行缓解,或是肠道血运障碍的绞窄性肠梗阻,手术治疗求得是更恶劣条件下进行的最后一搏。?手术治疗的困境在于腹腔粘连病理信息的缺失,手术操作的针对性预判差,而梗阻时肠管扩张充盈,肠壁充血水肿脆弱,均使得术中处置的技术难度加大,创伤性大而安全性低,术后再发腹腔粘连往往难以避免。保守治疗无望的手术,局面则更加困难,要承担更差的预后风险,医患双方均有悔不当初的纠结。因此,粘连性肠梗阻临床充满着挑战和不确定性,无论手术治疗抑或非手术治疗,医患双方均是煎熬和考验。?规避此种尴尬困局最简明的方法,是手术治疗窗口的前移,在非梗阻的静息期,进行腹腔粘连的手术松解。而腹腔镜微创手术干预方式和腹腔粘连的检查诊断技术突破,使得这一方案有了现实的可行性,展现出前所未有的美好愿景。术后肠粘连的择期手术治疗和粘连性肠梗阻的急症手术治疗,基本操作虽然相同,都是松解腹腔粘连,但工作环境、目标要求和产出效能是有泥云之别。二者区别可形象比作冬修水利和夏季抗洪。冬修水利,规划设计从容,施工条件优良,资源投入少,工程质量高,易达到预期目标。洪水来临的抢险,投入不计成本,任务紧迫,分秒必争,稍有迟疑,错失战机,则损失更大。冬修水利是长远利益的努力和付出,短期不易感受即时到效益,却是无上功德。抗洪抢险虽然损失惨重,常留有后患,但生死已然看淡,现场获得感丰富。?手术松解粘连,本质上是以暴易暴,术后仍存在再粘连的风险。手术松解粘连,越做越粘。这样的认知,是有一定的实践基础的。尤其是过去开腹手术的年代,这样的问题更加突出,给医患双方留下强烈的整体印象。腹腔镜手术为代表的微创外科到来,为肠粘连的外科治疗开创新局面。只需腹部数个穿刺孔,替代剖腹手术腹壁完整性破坏的手术入路,对腹腔有较大机动性观察和操作的能力。粘连松解一般不涉及重要的解剖结构,较少发生风险性出血,也不涉及标本移出腹腔的强制性要求。因此腹腔镜下局限性粘连松解术,有较高的性价比,迎来肠粘连手术治疗的希望。然而术前检查诊断技术的落后,腹腔粘连诊疗一体化的捆绑模式,手术台上转圜空间小。此外腹腔镜手术入路的盲行风险,腹腔粘连波及范围和严重程度,超出了镜下处置能力,使腹腔镜手术成为碰运气的下注,弄不好目标不能达到,反添创伤,结局和开腹手术无异。诊断技术上的缺陷,成为限制腹腔粘连外科发展的短板。??气腹造影CT扫描是专为解决腹腔粘连而设计的检查方法。人工气腹是传统的临床操作,通过腹壁微细针管穿刺完成腹腔充气,腹壁膨隆形成气腹空间。与腹壁粘连的组织脏器,即被拉伸展开,形成穿越气腹空间的异常悬挂结构,而成为CT影像的诊断基础。而气腹空间改变了腹腔脏器生理性的分布固定状态,在多体位扫描时,脏器组织显著的重力位移,气腹空间的形态变化,可以提供更多的腹腔形态学信息。尤其是依照3D打印技术原理的气腹空间VR成像,实现了腹膜腔形态结构的可视化,其整体环境和局部细节,和腹腔镜手术时的气腹环境高度吻合。这种腹膜腔三维成像技术,操作简便安全,很好地解决了腹腔粘连精准诊断难题。随着知识的传播普及,更多的医家和患方会心悦诚服地接受这一理念,并运用于临床实践中去。??主动性的腹腔粘连择期手术,挑战医学难题,满足患者生活质量改善的期待,绝非易事。不仅医者要有科学严谨实事求是探索态度,患方也要有奉献和牺牲合作精神。手术治疗能否取得预期结果,是无法确认的实践性活动。若患者对医学抱有不切实际的过高期望,将医者视为神人,术前全然听凭医生处置,效果好心安理得地享受成果,效果不好,则抱怨医闹,发泄负面情绪,全无责任心和担当精神,将严重挫伤医者探求真理的积极性。透明行医是保证探索研究过程平顺的重要临床制度。??透明行医,是已故医学大家张金哲院士大力提倡的行医理念,其内容有二,一是循证。诊疗步步规范,有依据有出处,都是当前最认可的方式方法。其二是公开。诊疗过程步骤完全向病家公开,并寻求患方的认可支持,共同承担风险和利益。透明行医,对医疗行为的程序和落实起到了监督作用,让不负责任的粗心大意无所藏匿。医方的压力和要求大增,但它同时消除了患方的猜疑,身心舒畅地积极主动配合诊疗工作,打消不良的主观执念和妄想。当效果和努力一致时,医患共同喝彩,分享喜悦。困难时相互安慰,不生怨望,理解支持。创造出有利于业务进取,不断探索求精的医疗环境。?肠粘连能不手术就不手术的认识误区,是长期形成的惯性思维,严重阻碍了术后肠粘连临床探究工作的开展。透明行医对公众的知识普及和宣教,正是对错误认知的针对性破解。它使得术后肠粘连临床探索研究中,医患双方各自严守底线,充分保障彼此权益,成为化解临床风险的金钟罩和护身符。
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