广西医科大学第二附属医院

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想看拧麻花嘛,看这里-漫谈结肠扭转Hello,大家好,小伙伴们又见面了,看到上面这张图,是不是冷不丁的咽了一下口水呢,本小编很负责的告诉大家,我们不是一个美食博主,我们是一个很严肃的正儿八经的科普栏目,好了,擦一擦嘴上的哈喇子,今天我们就来结合临床指南带大家漫谈一下结肠扭转。结肠扭转以结肠系膜为轴的部分肠襻扭转和肠管本身纵轴为中心扭曲。据相关统计我国山东、河北发病率较高。印度、非洲、中东呈高发病率,美国、澳大利亚、新西兰、西欧国家发病率 该病可以发生于任何年龄,其中以老年男性多见,男女之比为9~10∶1,那么美国一项研究法国和新西兰两地发病率显示乙状结肠扭转发病率男女比约2:1,而盲肠扭转男女比约3:1。乙状结肠、盲肠是最好发的部位>95%,其次是横结肠和脾曲。发生结肠扭转必须具备以下条件:有一段较长的可移动的结肠;对应的系膜相对较长;游离肠襻两端的固定点要十分接近;有一个适合于结肠扭转的力存在。一些慢性便秘的病人肠内容物多、积气使肠襻扩张,妊娠和分娩期肠活动增强腹内器官位置变化,先天或后天因素致远端肠管梗阻,腹腔手术史等,这些都是发生结肠扭转的常见因素;其他可以引起本病的疾病还包括肠腔内蛔虫团、肠肿瘤、肠粘连、南美洲锥虫病、硬皮病、肠气囊肿症等,体位姿态的突然改变亦可引起(剧烈的体育运动,如打篮球等常使身体大幅度扭转和甩动)结肠扭转,但这种情况很少见。盲肠、升结肠或横结肠扭转,青年病人较多,有些是暴饮暴食或者是腹泻后发病,起病急;乙状结肠游离度大,肠襻两端固定点相对较近,所以乙状结肠扭转最常见。乙状结肠扭转多为逆时针方向,少数为顺时针方向,乙状结肠扭转多见于老年男性病人,而青年人乙状结肠扭转多见于女性;盲肠扭转 多为先天性盲肠及升结肠系膜游离肠襻冗长,当肠蠕动活跃或剧烈活动可使肠襻发生扭转,以系膜为轴常顺时针方向扭转,也偶见逆时针方向扭转横结肠扭转常与手术粘连有关,非闭襻性肠梗阻,180°~360°,闭襻性肠梗阻> 360°一般情况下结肠扭转360°以下,不容易影响肠管血运和肠腔通畅,大于180°常出现梗阻,超过360°结肠扭转后系膜的血管容易受到挤压造成扭转肠襻静脉回流障碍使肠管水肿,腹腔内会有血性渗出液,继而动脉血运不畅导致缺血,甚至坏死,扭转的程度越大造成缺血坏死的机会越多。另外,闭襻性梗阻肠内积气、积液、压力增高也会影响血运,因而闭襻性结肠扭转梗阻往往容易发生肠绞窄,有些病人可因肠坏死出现严重感染乃至休克等,要特别注意发生肠系膜血液循环障碍后短时间内即可出现肠坏死以及严重感染和休克表现。患者多是急性发病,开始表现为突发腹痛,继而腹胀、恶心、呕吐和肛门无排气排便;扭转的肠襻使腹部呈不对称表现,有时可见肠形或蠕动波,腹部压痛,不同结肠段扭转其不同部位的压痛程度也不相同,盲肠扭转与小肠梗阻相类似,发病急,以中腹或右下腹痛为主,有时可扪及右下腹扩张盲肠的胀气包块,能闻及高调肠鸣和气过水音,出现腹膜炎时有腹肌紧张和反跳痛,肠鸣音消失;当脉搏加快,体温升高,有了腹膜炎体征,甚至血性腹水时,是肠缺血坏死的常见表现,可很快发生休克,死亡的几率会大大增加。横结肠扭转则表现为中上腹痛,腹胀,有的与胃扩张相类似。乙状结肠扭转发病呈多样化,可急性发作,也有的患者呈亚急性或慢性起病,多有便秘病史,或反复的肠扭转梗阻病史,有的能自行缓解。病情严重时可见腹部呈不对称样隆起及不规则性胀气的肠襻,如不能及时复位则该胀气肠襻可因肠绞窄而发生肠壁坏死、穿孔、腹膜炎乃至死亡。一般情况下立位腹平片可见扩张肠管内大量气液平存在,卧位腹平片能观察到扩张的结肠,如盲肠扭转也可见小肠积气扩张,盲肠扭转多为顺时针方向,除了盲肠呈圆形扩张外,小肠也扩张明显;闭襻性结肠扭转典型的X线表现,即扭转段肠襻在卧位腹平片上能显示出扩大的闭襻就像充了气的椭圆形气球,特别是乙状结肠扭转其极度扩张的肠曲呈咖啡豆状,中间可见双线条状肠壁影,由于肠壁变薄,两侧缘表现为圆结状致密增白影,扩大的腔内皱襞消失。西班牙巴塞罗那医院普通和消化外科在 14年Surgery 杂志上发表了此篇病例报道腹部影像学发现咖啡豆征象,即:充满气体的结肠折叠成袢、两端肠内壁往相靠近、正如咖啡豆的正中裂。CT 对比增强显像示结肠脾曲处漩涡征(a whirl sign),即:绕一中心点肠系膜发生扭转和缺血非闭襻性结肠扭转由于只有一个梗阻点,所以往往与单纯性结肠梗阻表现一样,亦表现为梗阻以上结肠肠管的扩大,所以在透视或平片中一般难以鉴别,只有为了明确结肠梗阻的性质而行钡灌肠检查时,才能明确诊断。此时扭转梗阻处可显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到扭曲交叉的黏膜(沿肠管纵轴),甚至见到钡剂通过梗阻处进入近侧肠管。相关研究使用了水溶性对比造影剂(water-soluble contrast enema)显示,乙状结肠扭转诊断率90%,盲肠扭转诊断率42%,而且水溶性对比造影剂比钡灌肠更安全。低压灌肠也是辅助诊断之一,如不能灌入300~500ml盐水,表示梗阻有在乙状结肠的可能电子结肠镜既可以协助诊断,也可以进行非手术治疗,相关研究统计乙状结肠扭转治疗复位60%-95%,通常放置减压管1-3天。有研究通过结肠镜进行盲肠扭转复位,只有12%(4/34)的成功率,因此指南不推荐行内镜下盲肠扭转复位(推荐等级:1C)。诊断对有腹痛、腹胀、便秘症状,结合病因和病史初步判断结肠扭转并不困难。结肠扭转常伴有恶心、呕吐,查体有腹胀表现,腹部压痛以及腹部不对称肠积气包块、肠鸣音亢进、体温升高、腹膜炎体征、休克等,再结合相关的辅助检查一般可以作出结肠扭转诊断。鉴别诊断结肠扭转是造成结肠梗阻的原因之一,所以要和引起结肠梗阻的肿瘤以及炎症性疾病相鉴别。另外,横结肠扭转有时会误认为是急性胃扩张或急性胰腺炎,盲肠和升结肠扭转误认为是急性阑尾炎等。如果结合病史、查体、辅助检查,与其他疾病相鉴别是不困难的治疗乙状结肠扭转常常可以通过非手术治疗,主要适用于发病初期,而盲肠扭转和结肠扭转晚期可疑有肠坏死时禁用这种方法。高压盐水灌肠和钡剂灌肠是通过灌肠时逐渐加压将扭转狭窄的肠管扩张开,解除梗阻,如有气体和粪便排出,腹胀消失,腹痛缓解,表示扭转回复。纤维结肠镜减压复位是另一种有效的非手术治疗方法,纤维内镜可以循腔进镜,能直接观察到肠管扭转的位置。如果发现黏膜出血、溃疡、炎性水肿明显或上方流出脓血,继续进镜易出现肠穿孔;如检查无上述肠壁坏死表现,可以缓慢插过梗阻进入扭转肠襻,通过结肠镜将软导管置入扭转肠襻,排出大量气体和稀便,扭转多自行回复,症状好转。应该注意在插管的全过程中要缓慢轻柔,循腔进镜,不能用力过猛和盲插,置入的软导管可以保留2~3天。这样能在短时间内减少复发,另外也可观察引出粪便的性质,判断有无肠坏死。虽然非手术治疗的成功率高,病死率和并发症较手术治疗低,但扭转的病理机制没有解决,所以治疗后复发率高。如内镜下无法复位,或存在肠坏死、肠穿孔,应行急症乙状结肠切除术(推荐等级:1C)。为防止扭转复发,在乙状结肠扭转急性期复位后仍应考虑行乙状结肠切除术;(推荐等级:1C)如果手术复位后肠管血运好,可以将游离肠襻固定缝合,比如单纯乙状结肠扭转复位、乙状结肠固定术、乙状结肠系膜固定术,这些手术并发症少,操作简单,术前或术中都能经直肠肛门减压,但这些在预防术后复发方面劣于乙状结肠切除术另外内镜下乙状结肠固定术可选择性应用于存在手术禁忌症的患者。(推荐等级:2C)。也有人经皮内镜下结肠(盲肠)造口置管术(percutaneous endoscopic colostomy,PEC)。对于无肠坏死的盲肠扭转患者,非肠切除的手术方式包括盲肠复位术、盲肠固定术、盲肠造瘘术等也是合适的替代治疗方法。(推荐等级:2C)。盲肠扭转致肠坏死或者穿孔者,须行手术切除。对于无坏死的盲肠扭转患者,手术切除也是合适的一线治疗选择(推荐等级:1C)。预防如非先天性发育因素而引起的结肠扭转,则针对致病因素(如习惯性便秘的老人、手术后腹腔内粘连、吃高纤维素食物、饱餐后前屈运动等)进行预防
老年人突发腹痛如球,需警惕肠扭转中山大学附属第六医院结直肠外科三区 黄榕康 肠扭转是指一段肠袢沿着系膜长轴旋转360°或720°而导致闭袢型肠梗阻,且肠系膜血管被压迫,故亦是绞窄性肠梗阻。肠扭转是外科最严重的一种急腹症,好发于小肠,其次是乙状结肠及盲肠,病情进展快,死亡率高。常见病因是肠袢及其系膜过长,以及系膜末端附着处较窄或者粘连性收缩、靠拢等,且肠内容物质量突然增加、肠管动力发生异常等亦可诱发肠扭转。老年患者饱餐后上腹部不适、辗转难免,频繁更换体位时因肠管重力发生变化可导致小肠或乙状结肠扭转。肠扭转一经诊断早期可手法复位,部分患者可以得到缓解,但多数患者则需要急诊手术。 近日中山大学附属第六医院结直肠肛门三区收治了一名急诊患者。该患者为80岁男性,因进行性腹痛腹胀2天经急诊收入我科。我院腹部平片提示乙状结肠扭转伴闭袢性肠梗阻。患者主诉既往4月前出现过类似情况,在外院经内镜下肠管复位后症状缓解。本次起病2天来肛门停止排气排便,影像学提示乙状结肠扭转伴肠管明显扩张,此次内镜复位成功率低,且考虑患者为高龄男性,不排除肠道缺血坏死可能,遂行急诊剖腹探查手术。 医护人员争分夺秒完善术前准备后,在患者入院当晚行手术探查,术中见乙状结肠呈360度扭转,近端肠管明显扩张,直径约12cm。肠管血运良好,未见缺血、坏死等表现。成功复位肠管并经肛肠道减压后,探查乙状结肠明显水肿,暂不行肠管连续性重建,遂行乙状结肠切除和降结肠单腔造口术。 探查见乙状结肠冗长及高度扩张 老年病人因机体代谢能力差,对手术的耐受性、术后修复及愈合功能降低,医生在顺利完成手术后,病房患者术后康复显得尤其重要。如何减少术后并发症,缩短住院天数,这些是我们接下来密切关注点。我们将80岁术后患者按照科室特色化快速康复外科流程制定出个体化康复方案,内容分别包括:康复锻炼、营养支持、心理指导等。术后第一天,不爱活动的他加上术后的疲倦拒绝下床,评估患者术后疼痛评为1分,经过我们耐心科普早期下床的优点和益处,最终在康复师及专科护师的鼓励和指导下成功迈出第一步,接着专科营养护士就患者自身及疾病情况量身定制一套营养食谱,几周没吃食物的80岁患者一听马上可以进食立马精神十足。术后第二天上午患者第一次排气排便,随后予拔出尿管。经过科室特色化康复护理,患者术后恢复顺利,第5天痊愈出院。一周后随访,患者肠造口排气排便正常,他告诉我们自己再也不用忍受腹痛、腹胀、排便困难的折磨,开心的合不拢嘴。 80岁患者术后第一天活动情况 加速康复外科(ERAS)是21世纪医学领域中出现的新理念和新治疗康复模式,目前已经成为外科疾病围手术期管理的常规操作。近5年来我科一直致力于推进结直肠疾病围手术期加速康复流程,为减轻患者痛苦,改善患者预后不懈努力,并取得一定的成效。在2019年我科成功举办了首届【守真】系列之胃肠道围手术期ERAS实践培训班,覆盖了省内外二十余家单位,获得众多中心的认可。 首届围手术期ERAS实践培训合影留念 最后黄榕康博士还为肠梗阻术后患者饮食及预防肠扭转提出以下建议:少量多餐、高蛋白、低脂肪、精细饮食;少腌炸、烟熏食物;多蔬菜、水果和粗粮;戒烟戒酒;加强运动、减少肥胖;建议饱饭以后不要剧烈运动,如打球、跳高、跳远,积极做好防预工作,一旦出现排便困难或腹痛、腹胀,一定要及时就诊,以免贻误病情! 专家介绍 临床医学博士,主治医师,讲师,大外科秘书 学术任职:广东省保健协会肠道保健分会常委、广东省转化医学学会肿瘤分会委员 研究方向:长期从事结直肠肛门外科工作,主攻结直肠肿瘤的微创治疗、加速康复外科治疗、肛周良性疾病、放射性肠炎等疾病的诊治。在腹壁缺损修补、防粘连补片、肠造口栓研制方面主持及参与多项广东省研究课题。