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遗传性多囊肾病的诊断与治疗
2024年1月16日,北京中西医结合学会肾脏病专业委员会成功举办了第21期肾病月月坛,主题是遗传性多囊肾病的精准诊断与中西医治疗。最后,谢院生教授对本次论坛进行了总结:一、今天主要聚焦的是常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD),是最常见的单基因遗传性肾脏病,患病率大约为1/1000,主要致病基因为PKDI和PKD2,PKDI突变比较常见,如果患者有多个位点的致病突变,这类患者一般预后比较差;除了PKDI和PKD2以外,一些其它基因的突变也会导致多囊肾改变。二、PKDI和PKD2编码的多囊蛋白(PC1和PC2)除了在肾脏之外还存在于其他器官,所以除了多囊肾以外还有多囊肝等很多肾外表现。最常见的肾外表现就是高血压,患病率非常高并且预后比较差,也可出现心脏和脑血管相关的问题,还有一些患者可能会出现代谢紊乱相关的疾病比如糖尿病等,所以,与其说多囊肾病是一种肾脏疾病,不如说它是一种全身性疾病。很多中年去世的多囊肾病患者都是死于脑出血。三、从诊断的角度来说,有遗传史和没有遗传史的患者判断标准有所不同,一方面是囊肿的个数,没有遗传史的囊肿个数要求比较多。另一方面是B超和核磁结果的差异,核磁比较敏感,一般两个肾病囊肿总数不够10个基本可以排除,而B超敏感性相对较低,诊断标准相对宽松一些。基因检测有助于明确诊断。四、现在临床大多数用的是梅奥提出的分型,1型是弥漫性的两个肾脏都有囊肿;2型是局限型或者单侧的肾脏囊肿,不典型,相对比较少见。我们平常说的多囊肾病大多数指的的是1型多囊肾病,根据肾脏总体积的年增长率,分为5个亚型,AB进展慢,CDE进展较快。46岁前肾脏的长经>16.5cm,肾小球滤过率年下降率>5%,以及PROPKD的评分>6分都是快速进展的标志。五、关于治疗,基础治疗包括生活方式的调整和血压、尿量等的一些控制,其中血压的控制要比普通慢性肾脏病的血压控制得更低一些;同时,就是要鼓励患者尽量多喝水、少吃盐,尽可能地降低尿渗透压。另外,根据患者的血脂、血糖和体重、尿酸等全身情况用一些他汀类等降脂药、二甲双胍等降糖药和非布司他等降尿酸的药物,从而改善病人的生活质量和长期预后。六、托伐普坦对于成人快速进展型多囊肾病,循证医学的证据显示可以延缓囊肿和肾脏体积的增长、延缓肾脏病的进展。对于进展不是很快的患者以及儿童是否可以用,现在正在探索中,但至少可以认为用药是安全的。关于治疗剂量,国外有循证医学证据还是提倡足量使用,从45mg开始到60mg、90mg,甚至120mg。但是临床实践中大多数的病人都是在60mg以下,我们有一些案例提示中小剂量也能够延缓病人的进展,不过,我们还没有足够的证据证明中小剂量是有效的。七、通过体外受精、胚胎优选,可以生出健康的宝宝。对于有明确致病突变位点的患者,可以采取这个方法阻断致病基因的遗传。八、中医认为多囊肾病是由于先天禀赋不足和后天致病因素共同作用的结果,中西医结合治疗多囊肾病,可以达到1+1>1甚至>2的效果。一些典型案例显示服用中药+良好的体重管理,可以维持遗传性多囊肾病患者肾功能的长期稳定。九、关于外科治疗的问题,现在认为如果没有明确的出血、感染以及结石等的指征,去顶减压、囊肿穿刺等方法不太主张,因为对于患者的高血压和肾衰竭的发生没有太大的益处,但有些病人确实症状很重,已经严重影响到生活质量,那就可以适当考虑。对于内科治疗无效的出血、感染以及为了获得肾移植的空间,进行介入治疗和外科手术切除病肾也是可以选择的。
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