广州中医药大学第一附属医院

公立三甲中医医院

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疾病: 肺水肿
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牛德福

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胸部CT:是肺水肿,还是新冠肺炎?胸部CT:是肺水肿,还是新冠肺炎?应当如何最优化处理?一、肺水肿患者肺水肿的发病机制:心力衰竭时由于肺静脉回流受阻,肺静脉压力升高,导致肺部病变以渗出为主,同时,由于重力影响,此类渗出病变往往积蓄于低位,如坐位时多见于下肺,而卧位时多位于肺叶背段。此外,肺静脉压力的升高多导致小肺静脉扩张,这也是心力衰竭与其他肺部感染病变的重要鉴别点。肺部感染时,肺部毛细血管充血水肿,肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。而间质性肺炎也可见由肺门向外侧伸展的磨玻璃、网格状改变。因此,心力衰竭以静水压升高导致液体渗出增加,而肺炎则以炎性渗出为主。然而当两者合并存在时情况往往变得更复杂。心源性肺水肿CT表现:早期表现为肺间质水肿,CT征象可见肺小叶间隔增厚,边缘光滑,两肺纹理增多,肺门影模糊,心脏增大,肺血重新分布,即上肺血管较下肺血管增粗,部分还可出现叶间裂增厚及胸腔积液。随病情的进展,两肺间质水肿进一步发展为肺泡性肺水肿,此时CT表现为两肺多发磨玻璃密度及肺实变影,呈斑片状、大片状融合,病灶分布在两肺野中、内带,小叶间隔增厚往往被实变影遮盖而显示不清,双侧常出现少量胸腔积液及叶间裂积液,由胸膜毛细血管压力增高所致。临床及影像表现特点是病变动态变化快,1~2d即可出现明显变化。肺部CT表现:间质增厚及肺泡水肿渗出,心影常常增大,合并胸腔积液也较常见(图1A);治疗后肺部病变明显好转(图1B)。图1心力衰竭患者治疗前后肺部CT影像1A为治疗前,可见双肺(背段明显)大量斑片状及磨玻璃样影,同时伴有胸腔积液,心影增大(箭头1示胸腔积液,箭头2示中央型阶梯状分布的斑片状及磨玻璃影);1B为治疗1周后,渗出病变明显减轻,胸腔积液较前吸收,肺部病变吸收与心脏缩小、胸腔积液减少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的发病机制:新型冠状病毒属RNA病毒,病毒通过肺泡上皮细胞的ACE2受体进入细胞,在体内诱发一系列炎性反应。主要病理改变为细支气管炎、肺泡炎,肺泡腔充血明显;不同程度的出血性肺梗死;小血管增生,血管壁增厚,管腔狭窄及微血栓形成,肺间质纤维化,肺间质局灶性炎性细胞浸润,这也是CT上病灶呈磨玻璃密度及网格状阴影的病理基础。典型的CT影像学特征:包括单发磨玻璃影,多发外周带磨玻璃影,双肺斑片状磨玻璃影伴节段性肺实变,双肺弥漫性磨玻璃影伴支气管充气征,双肺大面积实变影伴小叶间质增厚,同时可存在动态改变(图2)。少数重症患者双肺弥漫性甚至呈“白肺”表现。图2新型冠状病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示单发外带磨玻璃样改变;2B示双侧多发磨玻璃样改变;2C示双肺多发斑片样渗出;2D示双肺多发渗出并实变,小叶间隔明显增厚。三、两类患者比较示例两类患者肺部影像均有磨玻璃影及小叶间隔增厚等特点(图3)。图3心力衰竭患者与COVID-19患者肺部CT影像比较箭头所示为磨玻璃影改变。3A为心力衰竭患者的肺部CT,可见双肺多发(左肺明显)磨玻璃影伴小叶间隔增厚、胸腔积液;3B为COVID-19患者的肺部CT,可见左侧肺明显磨玻璃样影伴小叶间隔增厚,胸膜下分布为主,不伴胸腔积液。3例心源性肺水肿误诊为新型冠状病毒肺炎的影像学表现:图1男,55岁,心源性肺水肿,既往有高血压、糖尿病病史,有武汉疫区接触史。图1a,1b胸部CT见两肺野中、内带多发斑片状、大片状实变影,内可见支气管充气征,边缘可见磨玻璃密度阴影,境界不清,可见双侧胸腔积液。图1c治疗后1周复查,两肺病灶明显吸收。图2男,41岁,心源性肺水肿,既往体健。图2a,2b两肺多发磨玻璃密度病变及小叶间隔弥漫性增厚,右下肺可见胸膜下线,两肺野外带散在少许磨玻璃密度阴影,边界不清。图2c治疗后1周复查,两肺病灶吸收减少,残留部分条索影糊。图3男,67岁,心源性肺水肿,既往有主动脉夹层手术史。图3a,3b胸部CT显示两肺多发大片状磨玻璃密度阴影,边界欠清,以右肺野显著,其中右上肺病灶靠近肺野外带胸膜下,小叶间隔增厚。两肺门影增大,边缘模糊,两上肺血管较下肺血管增粗。图3c治疗后10d复查,病灶明显吸收。四、临床处理思维临床上对于疑似COVID-19患者应首先予以排查,排除COVID-19后予以相应抗心力衰竭及原发心脏疾病治疗即可。由于COVID-19对老年人群、有基础疾病患者易感,目前的研究发现有高达14%~31%的COVID-19患者合并高血压等心血管疾病。因此对于确诊COVID-19合并心力衰竭患者,应当进行最优化处理。疫情防控期间,以下心血管急危重症可以考虑收入院,并采取优化药物治疗,以便缓解患者病情,为后续进一步治疗赢得时间和机会。1.具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)建议溶栓,首选第3代溶栓剂。2.超过血运重建时间窗,但仍有严重胸痛、心电图ST段抬高或机械性并发症等严重并发症的急性STEMI患者。3.高危(GRACE评分≥140分)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不稳定性心绞痛患者。4.非复杂型StanfordB型夹层患者(A型建议收外科治疗)。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血压急症患者。
五种颜色的痰液提示你肺部的健康情况痰是人体代谢及保护功能产生的,但从医学角度来讲,却是肺部健康的重要标志之一。我们可以通过痰液来了解肺部的健康状况。现代医学认为痰液的本质是呼吸道分泌物,在形成的过程中会粘合进入呼吸道和肺部的灰尘细菌等物质,最终通过口腔排出体外。也正因为痰液这一系列的形成过程,所以痰液又被称为肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道内形成的,而我们的呼吸道又分为上呼吸道和下呼吸道,肺部正是与下呼吸道相连接。因此肺部出现炎症或者有异常分泌物时,呼吸道就是必经之路,所以在吐出的痰液中难免会粘粘一些肺部的细菌或者其他物质,也会对痰的正常生理状态造成影响。所以通过痰液可判断肺部的健康状况,或者存在哪些病症。吐痰的方式痰液之所以能通过口腔吐出,其本质是通过肺部气流将痰液带出呼吸道,发生吐痰的现象。也就是说如果肺部健康有损,肺部气流紊乱,痰液就无法通过正常的方式突出或者突出的过程比较困难,因此可判断肺部是否健康。而且吐痰的时候,若发现有喉咙咳嗽的症状,或者伴有声音嘶哑的情况,也说明呼吸道是存在一定问题的,要注意多喝水,可进行调养。痰液的颜色这应该是肺部健康最明显的表现症状了,由上所述可了解到肺部的气流和分泌物会经过呼吸道粘连在痰液上,不仅痰液的形态会发生变化,颜色也会出现改变。不同肺部疾病所产生的分泌物会有所不同,痰液的形状会因此改变,颜色也会发生变化。也就是说痰液的颜色,可用于判断肺部是否存在一系列病症。而痰液的颜色主要有“红黄绿灰白”5种,不同颜色的痰液可表现出肺部存在不同的健康状况。?血性痰—“红痰”严格意义上来讲,如果出现这样的痰液颜色,很可能是痰液中带有血液,所以使痰液出现发红的情况,也可能是红偏粉的颜色,也被称之为“血性痰”。出现这种痰液颜色,很可能是肺部的支气管以及气管出现毛细血管破裂,也可能是肺结核或者支气管扩张的病症,而出现轻微出血的症状,通过肺部气体与痰液粘连,所以出现这种痰液颜色时应引起重视,积极就医排查。脓痰—“黄痰”如果身体内部环境出现细菌感染,也会对呼吸道和肺部造成不良刺激,而痰液的排出必须经过呼吸道,难免会粘粘,这些代谢物出现颜色变化,是发炎,发脓的症状体现。对肺部健康和痰液本身来讲,若出现黄色的痰液,多半是细菌感染导致的“脓痰”,细菌对肺部造成感染,导致炎症。常见的疾病有肺结核,细菌性肺炎,肺脓肿等等,据临床病例显示,如果肺部出现这些疾病症状,除了长期吐黄痰的症状以外,还会伴有胸部疼痛或发烧等一系列症状应引起重视,及时就医做肺部检查。铁锈色痰—“绿痰”绿痰的情况在生活中并不常见,多数是支气管病变引起的,因为铜绿假单胞菌感染所导致的痰液颜色变化。一旦出现这种细菌感染易导致肺病,最常见的当属大叶性肺炎。出现免疫力下降,发烧,不停咳嗽等一系列症状,应引起重视,及时就医。尤其是当有绿色痰液吐出时,并伴有明显的恶臭,这说明肺部感染的细菌群中有厌氧菌存在,应及时就医,采取抗菌措施,预防大叶肺炎进一步加重。黏液性痰—“灰痰”这种痰液在生活中比较常见,都是黏液性痰,出现灰色或灰白色的表现,相比较其他碳液质地更加黏稠。这是因为支气管或者肺部呼吸道出现病变,所分泌的痰液变多导致的异常黏稠,多是肺部出现真菌感染的可能,及时就医治疗,可抑制真菌进一步扩散,提高治愈率。浆液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的,而且质地比较稀薄,就像水一样。也就是说吐出的痰液就好像狗屎一样,没有痰液本身的质感,这说明痰液在生成的过程中因为呼吸道收缩舒张异常,痰液难以成型,多伴有湿疹的出现。比如说患有肺水肿或者肺气肿等肺部疾病,就可能会出现这种白色痰液,并且伴有四肢无力,水肿,气喘等症状。?由此可见,不同颜色的痰代表着不同的形成原因,同时又指向了不同的肺部病灶,应引起重视,学会分辨,积极就医治疗。除了通过痰液的颜色,若发现长期患有咳嗽的症状,得不到缓解,咳痰异常,最好去医院做一下CT或者B超检查,查明病灶,对症治疗也可让身体早日恢复健康状态。
不同颜色的痰是咋回事?正常情况下,痰液是透明或是白色的,且量较少。而当机体出现病变时,痰量、痰的颜色以及痰的成分都会产生一系列变化,本篇我们就讲讲,不同颜色的痰,都代表着什么? 1、白色痰 正常人一般无痰或仅有少量白色、透明的痰液;如果有上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群,则会引起腺体肥大,分泌痰液便会增多。另外,长期吸入一些粉尘(如石膏矿、白灰生产)、吸烟的人群也会出现痰量增多的现象。 如果出现拉丝样的白色黏痰,则通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黄色痰 如出现一过性的少量黄痰,则通常是病毒感染后清理的过程; 出现大量的、持续的(2天以上)黄色脓痰,通常是细菌感染的标志,如细菌感染引起的支气管炎、肺炎等,慢阻肺患者如出现痰液由白转黄则通常意味着细菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、绿色痰 出现绿色痰通常是由一种特殊的细菌——铜绿假单胞菌感染引起的。干酪样肺炎也可引起绿色痰液。 另外,部分“绿痰”可能是由于绿色的鼻涕回流到咽喉中,由咳嗽动作排出,其实这是萎缩性鼻炎的表现。 4、铁锈色痰 铁锈色痰是大叶性肺炎的典型表现,由肺炎链球菌、肺炎杆菌、金葡菌、溶血性链球菌等引发的,病变部位累及一个肺段以上的肺组织,导致肺泡内弥漫性纤维素渗出,并伴有高热、胸痛、恶寒、呼吸急促等症状。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味着肺阿米巴病,这种病是由于阿米巴肝脓肿溃穿入肺所致。此外,咳出的痰液还带有腥臭味。 6、砖红色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎,痰液通常会呈现砖红色,并呈胶冻样。 7、柠檬色痰 柠檬色痰主要有单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症引起的症状,全身其他症状较为轻微,多数情况下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分几种情况: ①痰中带血丝,多见于肺结核、支气管炎、支气管扩张等,有时咽部有炎症时也可出现此种情况; ②粉红色泡沫样痰,可见于肺水肿; ③黑色血痰见于陈旧性出血,如肺栓塞; ④而鲜血痰则多由病灶直接侵犯血管所致,见于肺结核、支气管扩张、肺癌等; ⑤痰中血液呈点状时,则更需警惕为肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要见于某些职业工人,如煤炭、锅炉工人,生活在多烟、炭尘环境中。 如果早上起来咳出的痰液为黑色时,则可能是呼吸道出血但在睡觉过程中无法及时排出所致。 总之,如果出现痰液增多、痰液变色等情况时,都提示身体出现了病症,尤其是长期咳痰的人群,不要随地吐痰,并注意观察痰液是否有变化。如出现增多或变色,均推荐前往医院进行检查并及时进行对症、抗感染治疗!