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浙江大学医学院附属第二医院

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疾病： 肺移植
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肺移植术后的生存效果肺移植是终末期肺病患者的最后一根救命稻草，通常患者在终末期肺病进展严重时，才会想到通过肺移植来延长生存期。然而肺移植毕竟是一项高风险的手术，同时也伴随着花费高昂的费用。手术和术后恢复过程中面临的各种并发症是患者进行移植手术前最担心的问题。除此之外，肺移植成功后能够延长多久的生存时间，也是患者最为关心的内容。肺移植的总体预后情况事实上，由于近些年来在供体选择、器官保存、围手术期管理和术后并发症等方面的进步，肺移植术后的生存率较前已经有显着的提高。近些年统计的中位生存时间大约为6.7年，相比于2000年以前的4.7年显著延长。术后能顺利度过第一年的患者，平均生存时间甚至达到了8.9年。当然这只是国外的统计数据，国内因为有很多患者都在临终阶段才考虑进行肺移植，接受手术时身体偏差，术后的生存时间可能会略低于国外数据，因此在病情加重到终末期需要呼吸机支持或ECMO之前进行移植手术，可能有助于术后的顺利康复。针对不同的基础疾病，术后的生存时间可能也有区别，慢性阻塞性肺病患者（COPD）、肺动脉高压和间质性肺病的总体平均生存时间大约为6-7年，而囊性纤维化患者的平均生存时间最高达到9.9年。双肺移植和单肺移植的区别在进行移植手术时，通常做双侧肺移植还是单侧肺移植是很多患者疑惑的问题，很多人并不明白其中的区别。虽然研究报导都提示双肺移植可能比单肺移植具有略微更好的生存时间，但是双肺移植也面临着更高的手术风险和术后恢复困难。通常在支气管扩张存在双肺感染性病变以及重度肺动脉高压，单肺移植无法解决问题时，我们会首选推荐进行双肺移植术，然而针对COPD和间质性肺病患者，进行单肺移植也能满足生活需求，应该进行单肺移植还是双肺移植一直都是讨论的焦点。总体而言，双侧支气管扩张伴感染以及重度肺动脉高压患者通常推荐进行双肺移植，而对于其它患者通常根据患者自身年龄和身体情况以及供肺的质量、转运时间来决定是否需要进行双肺移植。如果患者身体的基础情况较差，或术中手术困难极大、出血较多时，行双肺移植可能增加患者术后的死亡风险，此时选择进行单肺移植也是相对不错的方式。影响肺移植患者生存的因素感染和排斥反应是肺移植患者术后长期面临的两座大山，患者术后需要长期口服抗排斥药物，抗排斥药物抑制自身的免疫系统，避免免疫系统攻击供体。降低免疫排斥药物可以提高免疫力有助于减少感染的风险，却有可能增加排斥风险；而增加免疫排斥药物可以降低排斥反应的发生，却有可能导致面免疫力过低，增加感染的风险。因此感染和排斥反应通常是两个难以平衡的对立面，有时也同时存在，如何调整抗排斥药物是一个关键的问题，所以患者在术后需要定期检测药物浓度及免疫细胞状态，根据病情需要及时调整抗排斥药物的剂量。反复的感染和排斥反应对移植肺的功能有较大的损害，每发生一次感染或急性排斥反应，肺功能可能都会受到潜在的伤害，最终加速移植肺进入慢性排斥反应损伤肺功能的过程。因此尽量避免感染和排斥反应的发生，有感染和排斥反应发生时及早干预治疗，是推迟慢性排斥反应的发生延长生存时间的关键。总结一下，肺移植总体的平均生存时间大约6-7，较以前已经有了显著的提高，但是对比肝肾移植10-20年的生存时间来说，依然不容乐观，患者在进行肺移植之前应该对肺移植的预后和风险有充分的认识。然而患者在首次肺移植出现肺功能减退后，依然可以考虑再次进行肺移植，延长生存时间，但前提是患者的身体状况允许，能够耐受再次手术。为了更好的保护移植肺功能，应该尽量避免发生感染和排斥反应，或者在发生时尽早住院治疗。
肺移植术前评估的重要性-您是否需要做移植？肺移植是COPD、肺间质纤维化、肺动脉高压等终末期呼吸衰竭患者改善生活质量、重获新生的终极武器，许多患者在肺移植术后脱离了长期的呼吸机使用和吸氧设备，逐步可以走出家门恢复正常的生活。然而此类终末期肺病是一个很大的患者群体，具体哪些患者达到肺移植的指征需要进行移植手术？哪些患者达不到指征可以继续内科治疗呢？我们今天将结合一位患者的肺移植评估经历向大家简单介绍肺移植评估的重要性。像COPD和肺纤维化这类疾病通常都有很长的患病时间，从正常的生活状态，进展到需要吸氧或使用呼吸机通常要经历数年的时间。那么究竟到何种程度才需要接受肺移植手术呢？一个通用的标准是预期生存时间短于2-3年的存活几率小于50%，或心功能达到NYHAⅢ或Ⅳ级。针对不同疾病，国际心肺移植协会也给出了推荐进行移植的标准。比如COPD患者接受肺移植的推荐标准为BODE指数7-10或至少符合以下1条：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血症(二氧化碳分压＞50mmHg)住院的历史；2.氧疗下肺动脉高压或肺心病；3.肺功能FEV1＜20%预计值或DLCO＜20%预计值。而间质性肺病的移植推荐标准为组织学或影像学证实为普通间质性肺炎并符合下列任一条：1.DLCO＜39%预计值；2.6个月随访中FVC降低≥10%；3.6个月随访中指末氧饱和度降至88%以下；4.HRCT显示蜂窝肺（纤维化评分＞2）；5.组织学或影像学证实为NSIP并且DLCO＜35%预计值或6个月内FVC降低10%或DLCO降低15%。针对其它疾病包括肺动脉高压、结缔组织病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各类疾病，患需要进行肺移植的标准也并不相同，因此如何判断患者是否需要进行肺移植需要进行详尽的检查评估，这些并不是在门诊咨询就能解决的，我们对初步判定有移植指征的患者进行全面系统的检查及评估。移植评估并不仅仅是上述移植的标准细则的评定，还包括手术禁忌症以及营养学、精神状态评估等各项内容。因为移植是胸外科的一项具有挑战性的手术方式，手术的创伤比普通的手术更大，术后恢复也面临更多的问题，长期卧床、营养状态极差的患者可能不能够耐受移植手术，有严重抑郁、躁狂等精神症状的患者因术后不能配合治疗也可能被排除在外。近2年内有恶性肿瘤病史或患者诊断有难以纠正的心肝肾功能不全、冠心病不能通过介入或搭桥手术缓解或伴有严重左心功能不全的患者也不能进行肺移植手术。此外患者伴有严重的肺外感染如活动性丙肝、乙肝、HIV感染时也不能进行移植手术，近期有结核分支杆菌或非结核分支杆菌感染的患者也必须在分支杆菌感染控制后才能进行手术。伴有严重耐药菌、真菌感染、感染性休克，或伴有严重的胸壁或脊柱畸形患者也不适合进行肺移植手术。移植评估除了能帮助患者进行准确的移植指征评估之外，还有助于患者和家属更加深刻的了解肺移植，患者家属有更多的机会接触医生了解到更多移植相关的信息和术后恢复情况，同病房中移植术后的患者也能给评估患者更加直观的感受，有助于提前进行心理建设和准备。移植还有利于患者发现潜在的健康风险因素，改善患者的远期生存。某患者在评估期间发现肿瘤标记物升高，进一步肠镜检查发现为早期结肠癌，幸好及时发现进行了早期内镜下切除。还有许多患者以前从未做过冠状动脉的检查，但在术前评估中发现有冠心脏病导致的冠脉狭窄，这类患者需要在介入下进行冠状动脉的扩张或支架植入后再进行手术。老田就是这样在评估中诊断为冠状动脉狭窄的，首次入院进行评估时老田气喘症状非常明显，基本不能脱离氧气，每天躺在床上吸氧，仅能步行活动10-20米，生活完全无法自理。但在经过肺移植全面的评估后，我们常规进行了针对COPD的化痰、平喘、吸入药物等治疗，以及针对冠心病的抗凝预防血栓、舒张冠脉血管等治疗，并推荐患者进行了冠状动脉狭窄段的扩张治疗。令我们没想到的是，在一个月后再次入院进行评估时，患者不仅能脱离氧气，还能自由行走500米以上。看着老田精神抖擞健步如飞的步伐后，我们立刻对他下达了“逐客令”，并把老田从移植等待名单中剔除，老田在得知自己暂时不需要进行移植手术后，开开心心的提着行李回家了。虽然我们前后白忙活了一个多月，但是看到患者能恢复基本的正常生活，还暂时避免了移植手术，我们还是感到非常欣慰。尽管肺移植手术的普及已经在国内取得了很大的进步，依然有很多饱受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐惧移植手术而不敢就医咨询。实际上在呼吸衰竭持续加重，有可能危及生命时，尽早进行移植评估和手术才是最好的选择。首先，此类患者病情随时可能因感染等因素急性加重，从而丧失移植的机会；此外患者持续的呼吸衰竭或卧床状态可能导致心脏等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、营养状态的恶化，影响患者术后的正常恢复。总体而言，尽早进行移植评估，有助于患者提前了解肺移植，早期发现有移植指征的患者，选择合适的时机进行手术介入，同时有利于帮助患者排查手术禁忌症，规避手术风险，及早发现和处理合并症，改善患者的远期预后。
无法呼吸的痛，关于肺移植你了解多少？肺移植也称“换肺”，当一个人的肺发生了严重的病变导致肺不可逆转的病损且药物治疗无效时，称为终末期肺病，这时就要通过肺移植的方式将病变的肺切除，同时更换健康的肺，从而恢复患者正常的呼吸。?然而，很多人都以为肺移植是到最后才需要进行的治疗，其实他们还不够了解肺移植。今天我们就来聊一聊关于换肺的一些事。?肺移植手术的发展？??肺移植手术是胸外科领域的高难度手术，是胸外科的顶尖手术之一。?肺移植最早可追溯到1946年在前苏联开始的动物实验，1963年美国完成了世界上第一例人类肺移植。此后由于肺移植伴有较重的排斥反应，在环孢素到来之前开展的40余例肺移植均未获得长期生存。?1983年加拿大多伦多成功完成一例肺纤维化病人的单肺移植并获得较长的生存，叩开了现代肺移植的大门。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重症医学、康复科等专业的多学科团队协作完成，目前随着外科吻合技术的不断成熟，重症医学的不断进步及免疫药物治疗的逐步完善，肺移植手术走向成熟。??哪些人需要做肺移植呢？??慢阻肺（COPD）、肺纤维化、肺动脉高压、弥漫性支气管扩张……这些病听上去似乎没什么严重，可一旦发展到终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至对氧气寸步不离，没法下床走路活动，生活质量非常低，更有甚者如果没有呼吸机辅助，他们甚至活不过下一秒，而进行肺移植手术是他们最后的一根救命稻草。?那么这些肺病到什么程度需要考虑进行肺移植了呢？?肺移植之路有多难?供体的短缺：首先是供肺的严重短缺，其次供体在移植前维护过程中，要求较高。肺移植的缺血时间要求更短，“保鲜期”只有6个小时，最长不能超过12小时的安全冷缺血时间，否则质量就会变差，甚至无法使用。而较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。因此，肺移植是一场与时间进行赛跑的生命接力赛。?术后感染因素：与其他脏器移植不同，肝肾及心脏移植后，这些被移植入的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率增加，同时由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险，包括肺部细菌、真菌感染等。移植术后的低免疫状态下的重症感染给患者的生命带来了巨大的威胁。?术后排斥：人体免疫系统保护着机体免受外来物质的侵害，当“新肺”移植到患者体内，患者的免疫系统会用尽十八般武艺试图攻击并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种。急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终身性的，需要长期服用抗排异药物。肺移植术后抗排异治疗是患者的一场持久战，而肺移植专科医生的评估和监测下将为这场没有硝烟的移植长征路保驾护航。肺移植的总体效果如何？?目前肺移植手术技术已相对成熟，总的手术成功率可达到90%以上，3年和5年生存率可达到70%和60%以上。随着抗排异药物的更新，肺移植术后长期生存者越来越多。?肺移植术后患者的生活质量会有较大的提升，告别长期卧床吸氧甚至呼吸机辅助的窘况，生活恢复正常轨道，术后正常生育、参加马拉松体育赛事的患者已越来越多。??越早肺移植，效果越好?国内许多患者都是到了非常晚期，才抱着最后搏一搏的心态选择了肺移植，而不是为了改善生活质量。因此多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不选择做肺移植，导致错过肺移植手术的最佳时机。?国内肺移植是救命的观念导致我国肺移植患者预后偏差。实际上越早做肺移植，生存率越高，生活质量改善越好。只要移植前全身状况好，手术成功率能达到90%，不至命悬一线，真正做到“十拿九稳”。?