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解码自发性腹膜后血肿武汉协和医院血管外科:宏霄、Lyu(吕平)华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科吕平自发性腹膜后血肿(SRH)是一种罕见的具有潜在致死性的疾病,其表现形式多样,包括呼吸困难、晕厥、休克等。处理SRH的困难之处在于其隐蔽性,腹膜后的解剖区域十分复杂,因而其误诊率高达10%。另一方面,SRH容易与Wunderlich综合征相混淆,后者是一种局限于筋膜下的肾脏自发性出血,并未累及腹膜后间隙。这两者表现形式类似,但并不完全相同。SRH最典型的症状表现为Lenk's triad(三联征),即侧腹部疼痛、瘀斑,以及低血容量休克等。TIPS: 剑指腹膜后正如有人会质疑的那样,即便这是最典型的表现,但也常常并非如此。据当前最大规模的研究表明,SRH最常见的症状包括腹部、侧腹部、背部及腿部疼痛,其他症状如侧腹部瘀斑、眩晕、不适及晕厥则并不常见。一般我们认为SRH与抗凝以及抗血小板药物的使用有关,但有多达三分之一的患者其出血与抗凝本身无关。在未使用抗凝药物的患者中,出血通常是继发于肿瘤、血管畸形、小动脉瘤和血管病变。当然我们也可以推测,对于这类患者,因某种原因需要抗凝时,也要警惕自发性腹膜后出血的可能性。关键点在于:无论是否抗凝,对于有“下半身”疼痛的患者,尤其是有低血流量灌注表现的患者,应当怀疑SRH;此外,对于出血部位不明的急性失血性贫血的患者,也应考虑SRH。鉴别SRH的检查相对较容易,X光没有作用,超声能检测到较大的血肿,但灵敏度不足。盆腹部增强CT是诊断SRH的主要依据,能够提供明确的解剖学信息,判断血肿大小以及评估预后,有时还能明确病因。如CT上出现造影剂显影滞留,则可以考虑行血管造影辅助诊疗。很重要的一点须谨记:腹膜后间隙可隔绝大量血液。对于有低灌注或急性失血性贫血表现的SRH患者,建议采取积极措施,包括休克复苏并维持血流动力学稳定,停用抗凝/抗血小板药物。应尽早会诊,通过外科手术或介入手术进行栓塞止血有确切效果,尤其是对于有血管异常出血的患者,据统计,约25%的患者需要介入治疗,7%的患者须手术治疗。这类患者大多伴有休克,最好在重症监护室进行治疗。总结@下半身(lower torso:躯干下部)疼痛,尤其是伴有病容的患者,要考虑SRH;@有急性失血性贫血表现的患者,尤其是出血原因不明的,要考虑SRH;@盆腹部CT增强检查可作为诊断SRH的首选;@首要处理包括积极恢复血流动力学稳定以及撤停抗凝药物;@尽早会诊,行外科手术或介入手术;@SRH患者须严密监控病情,因此常转入ICU进行治疗。
射频消融术后巨大腹膜后血肿成功抢救一例患者男性,36岁,因发作性心悸1年入院。入科查体:血压130/80 mmHg,心、肺、腹未见异常。血常规、生化及凝血指标正常。心电图示预激综合征(B型),完善术前准备后于2010年6月28日行电生理检查,常规穿刺颈内静脉和股静脉,分别置入10极冠状静脉窦电极和4极希氏束电极。电生理检查提示右后游离壁、左后间隔房室旁路(AP)。穿刺股动脉(穿刺较为困难,多次穿刺,部分穿刺点可能较高)置入7F动脉鞘,逆行主动脉途径消融无效,后经股静脉途径于心中静脉处标测和消融左后间隔AP成功;并于三尖瓣环7:30处消融右后游离壁AP成功。手术时间约3小时,患者术中略烦躁、出汗,但心影搏动、血压、指脉血氧等正常,于15:30返回病房。16:00,患者出现右下腹痛,查体:右侧腰腹部隆起、下腹部压痛、反跳痛,测血压86/60,心率95次/分。急查腹部彩超:右下腹可见混合回声,上至肝下,下至盆腔,强弱不均,提示腹膜后血肿。立即腹带加压包扎腹部,建立深静脉通路,快速补液、输血,应用血管活性药物,维持血压于90/60mmHg左右。患者躁动明显,给予适度镇静。血管外科会诊后建议不行外科手术治疗。在当晚20:30至次日6:00,3次血压测不出,每次均快速输入浓缩红细胞和生理盐水500至1500ml,从6月28日16:00至次日9:00约17h共输入新鲜血浆、生理盐水、葡萄糖和RBC悬液约9000ml,排尿950ml,其中从6月29日凌晨3:00至9:00尿量仅120ml。血压在升压药作用下波动在85-95/45-60mmHg,指脉氧波动于96%-99%,心率波动于140-164次/分,双肺未闻及湿罗音。6月29日10:00查腹部CT提示:右后腹膜血肿,胸、腹腔内积液,肝包膜积液、右肾包膜积液,CT图像三位重建后估测血肿体积1300-1500ml;查血清总蛋白46g/L,白蛋白23.4g/L。随即给予人血白蛋白20g及新鲜冰冻血浆350ml快速滴注。血压逐渐平稳,停用血管活性药物,血压波动在90-115/50-75mmHg,尿量逐渐增多至60ml/h以上,腹部紧张明显减轻。但右下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级,股前侧感觉明显减退,提示腰丛神经损伤定位改变,骨科会诊考虑腹膜后血肿压迫腰丛导致股四头肌及局部皮肤功能障作者单位:110016 沈阳军区总医院心血管内科通讯作者:王祖禄,E-mail:wangzl@medmail.com.cn碍,建议应用维生素B12、B1,并予物理康复。抢救过程中共输入红细胞悬液2800ml,新鲜冰冻血浆550ml,7月1日病情平稳后复查血色素69g/L,而术前为157g/L。术后10天出院,出院时查血压125/70mmHg,血红蛋白108g/L,红细胞3.4X1012/L, 血清总蛋白73.7g/L,白蛋白44.9g/L。右下肢肌力Ⅲ-Ⅳ级。1年后随访,患者右下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级,有轻度跛行,局部皮肤感觉障碍已不明显。 腹膜后血肿CT扫描图像及三维重建图像(血肿体积1300ml-1500ml)A:脐平面CT扫描,可见球状血肿影像;B:肝包膜下大量积液;C,D:三维重建显示血肿上至肝下缘,下至耻骨联合。讨论文献报道,介入诊疗操作导致腹膜后血肿,发生率为1.5‰-3%[1],本中心射频导管消融患者发生率1/7500。腹膜后血肿常发生在导管介入术后早期,多因为股动脉穿刺点过高、股动脉穿刺过深致前后壁同时穿透,使血液沿血管后壁破口渗出至腹膜后[2]。抗凝药物过度应用及介入器械对血管的损伤也是重要原因。本例患者可能同时存在股动脉穿刺部位过高及多次穿刺损伤动脉后壁两种因素。术中因存在动脉鞘管,故出血较慢。拔出鞘管后,因穿刺点偏高,局部加压包扎不能切实压迫穿刺点,导致出血加速,最终形成巨大腹膜后血肿。腹膜后血肿如不能及时发现和处理,常会产生严重后果甚至危及患者生命。制定救治策略时应将患者发病情况、体质差异、围术期用药、介入术式等因素综合考虑。其救治措施包括外科手术治疗、内科介入治疗及内科保守治疗。目前多数专家认为如介入术中怀疑腹膜后血肿,应立即停止介入操作,局部造影明确出血部位,然后用球囊进行封堵。内科保守治疗包括在动脉穿刺点处压迫止血,腹带加压包扎、扩容、输血,停用抗凝药等。外科治疗目前多数专家持谨慎态度[1],主要是由于腹膜后血肿确诊时多数患者存在不同程度休克、酸中毒及低体温,患者对手术耐受性差,长时间开腹手术会加重患者病情,且部分患者手术时出血可能已停止,或出血缓慢,不易找到出血点。腹膜后血肿发生后,能否在第一时间采取及时恰当的救治措施将直接影响患者的预后。我们体会:①如怀疑腹膜后血肿,应立即给予腹带加压包扎,以增加腹内压,降低血管内外压力差,减少出血量。②尽早开通深静脉通路,输血、补液,行限制性液体复苏。开通深静脉通路可以保证快速输血,补液,避免休克持续时间过长,本例患者3次血压测不出,均经深静脉快速输血、输液尽早恢复血压,以保证重要脏器供血;限制性液体复苏既能维持心、脑、肾等重要脏器血供,又不至于血压太高导致出血量增加。③补液时注意补充胶体。少数情况下部分腹膜后血肿患者虽经大量输液和输血,血压始终达不到正常,有报道认为这种现象说明出血速度超过补液速度,必须立即手术以防病情进一步恶化[3]。我们体会还应考虑到另一种可能,即由于大量失血导致白蛋白等丢失,补液及RBC成分输血时胶体补充不足,血浆胶体渗透压下降明显,大量体液外渗至第三间隙,导致有效循环血量不足,血压难以维持。本例患者发病最初的17小时共输入液体和RBC悬液约9000ml,血压仍难以维持,而补充足量胶体后,血压迅速得到控制,很可能为体液重新分布所致。④要全面评估患者,综合救治。除输血、补液外,还应积极给予镇静/止痛、纠正酸中毒,保护胃粘膜,抗感染等,多种措施并举,提高救治成功率,减少后遗症。总之,救治腹膜后血肿时,临床医生应该忙而不乱,权衡利弊,为患者选择最佳治疗方案,同时还要密切观察病情变化,随时调整治疗。参考文献1. Chan YC, Morales JP, Reidy JF, et al. management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract. 2008,62(10):1604-13. 2. 周衍菊,吴玉萍,李志芳.PCI术后巨大腹膜后血肿1例报告.山东医药,2006,46(24):50.3. 吴海江,崔宁,曹驰,等.介入治疗中腹膜后血肿的诊断及处理.中国医师杂志,2003,5(11):1508-9.