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抗精神病药物所致高催乳素血症临床后果、识别和处置
⒈机制:抗精神病药阻断下丘脑-漏斗通路上的D2受体,可引起高催乳素血症(定义为血浆催乳素浓度>20μg/L)。⒉频度:高催乳素血症发生率分别为利培酮91%,典型抗精神病药48%,奥氮平40%,齐拉西酮22%,奎硫平22%,氯氮平11%,阿立哌唑1.8%。⒊程度:研究指出,催乳素血浓度服利培酮为102μg/L,服奥氮平为18.7~24.1μg/L;服齐拉西酮40mg/d不升高催乳素,160mg/d则一过性升高催乳素,继续服药则恢复正常;服奎硫平或氯氮平不增加或一过性增加血清催乳素水平,服阿立哌唑则降低催乳素57%。引起高催乳素血症的严重度大抵是利培酮>氟哌啶醇=氯丙嗪>奥氮平=齐拉西酮>奎硫平=氯氮平>阿立哌唑。⒊常见后果⑴乳房:利培酮通过高催乳素血症引起的女性溢乳率为2.4%,男性乳房女性化率为0.4%。高催乳素血症能恶化乳癌,而阿立哌唑降低催乳素水平,当精神分裂症伴发乳癌时,阿立哌唑是最佳选择。⑵月经紊乱:高催乳素血症可以无症状,当有症状时,以月经紊乱最常见,例如,服药数月内月经量少,月经周期延长或闭经(持续3个月以上无月经),月经紊乱率服利培酮为1/2,且呈剂量依赖性升高;服典型抗精神病药为1/4,月经周期延长提示排卵延迟,闭经提示不排卵,不排卵则引起不育症。⑶性功能障碍:高催乳素血症抑制雄激素,降低性欲;抑制雌激素,干涩阴道,导致交媾疼痛。性功能障碍率服利培酮为43%,服典型抗精神病药为33%。而氯氮平、奥氮平和奎硫平不升高催乳素水平,故性功能障碍率低,其中奎硫平的性功能障碍率比奥氮平还低。⒋少见后果⑴妊娠的妄想观念:Ahuja等(2008)描述12例服抗精神病药引起高催乳素血症的病人,可能因月经延长之故,6例病人自认为是妊娠(4例妄想,2例非妄想),当催乳素水平降至正常时,这种妄想观念消失。⑵促进肿瘤发生:服利培酮比服氟哌啶醇或其他非典型抗精神病药的垂体肿瘤患病率高。因为在307例垂体肿瘤病人中发现,64例(21%)正服抗精神病药治疗,64例中又有44例(69%)正服利培酮。两种解释:一是服利培酮病人的数量多,多年来利培酮处方位居全球第一;二是利培酮比其他抗精神病药更易发生高催乳素血症,促进他们常去查核磁共振,从而增加良性垂体肿瘤的检出率。⑶骨密度降低:?Becker等(2003)用利培酮或奥氮平治疗绝经前精神分裂症女性至少2年,结果发现,利培酮组的骨密度比奥氮平组显著降低。用二磷酸盐(如阿仑膦酸、利塞膦酸盐)可治疗骨质疏松症。⑷促进儿童生长:性早熟可抑制生长。高催乳素血症抑制性发育,固然能抑制性早熟,促进其生长。700例5~15岁的破坏行为障碍儿童服利培酮治疗11~12个月,催乳素升高,促进其生长。⒌检查⑴查催乳素:治疗量的利培酮就可出现高催乳素血症和闭经,故对服利培酮病人应主动询问其月经和性功能正常与否,如正常,则不需查血清催乳素;如不正常,则应查血清催乳素。⑵进一步检查:当女病人血清催乳素高于正常时,应①询问是否正服激素性避孕药;②做妊娠试验,排除妊娠;③查血清甲状腺刺激素,排除甲状腺功能减退;④查血清肌酸酐,排除肾功能衰竭。因为这4种情况均能升高催乳素水平。⒍诊断根据开始服抗精神病药与高催乳素血症发作及月经紊乱的时间关系,确定是否为抗精神病药引起的高催乳素血症,仍不能确定,可用核磁共振密扫垂体,排除垂体肿瘤。⒎处理⑴催乳素<200μg/L:高催乳素血症如无症状,常不处理。如只是月经周期延长,例如6~8周行经一次,未必要处理。如为闭经,可按下列顺序处理:⑴换药:换成增加催乳素效应小的抗精神病药(如氯氮平、奥氮平、奎硫平、齐拉西酮或阿立哌唑);⑵减药:减少抗精神病药量,但易发病;⑶替代:用雌激素性避孕药补充雌激素不足,但倾向血栓形成,35岁以上的吸烟妇女禁用。如为性功能障碍,可选⑴或⑵法处理。⑵催乳素≥200μg/L:如果血清催乳素水平≥200μg/L,改服不升高催乳素的药物无效,应用核磁共振密扫碟鞍区,检测垂体肿瘤或鞍旁肿瘤。如扫描正常,可服多巴胺激动剂如溴隐亭或金刚烷胺,能部分改善高催乳素血症,但可引起胃肠反应,有时恶化精神病。
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