湖里区妇幼保健院

公立二级妇幼保健院

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疾病: 宫颈妊娠
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牛德福

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精准治疗 极致追求 -------夺命的宫颈妊娠本文作者为郑州大学第三附属医院 马中立医生生儿育女是每一对夫妇最幸福的事情,每个婴儿的诞生代表一个新的生命、新的开始、新的花朵。然而,已经怀孕3个多月的李女士却怎么也高兴不起来,反而时常感受到恐惧、害怕。究竟怎么回事呢?原来,李女士怀孕了,但是,这个小生命却扎根在了随时会要他妈妈生命的地方------宫颈。宫颈妊娠,是一种很罕见同时非常危险的异位妊娠,随时可能发生大出血而危及孕妈生命。李女士平时月经不规律,怀孕也很困难,所以,当她3个月没有月经来潮的时候并没有觉得异常而去医院做任何检查。直到因为阴道有少量出血至当地医院检查就诊时才发现她已经怀孕3个多月了,但是孕囊位于罕见的宫颈管内。当地医院的妇产科医生告诉她宫颈妊娠随时可能会大出血,甚至需要切除子宫。李女士害怕极了,不敢耽搁,随即慕名来到郑州大学第三附属医院(河南省妇幼保健院)。李女士住院以后做了三维阴超、盆腔MRI等相关检查,检查结果显示:宫颈妊娠伴胎盘植入首先考虑;宫腔下段至宫颈管内单活胎(超声孕周14周4天)。明确了诊断:1、宫颈妊娠 2、孕2产1 3、瘢痕子宫 4、胎盘植入?李女士还很年轻,保留子宫意愿非常强烈,每每想到自己这个病都会悄悄抹眼泪。李灿宇主任医师每次查房都会安慰她,让她不要过于害怕,一定会找到一个适合她的最佳治疗方案,也不愿意年纪轻轻的她因此而丢掉子宫。妊娠3月余的宫颈妊娠相当罕见,封主任带领治疗小组查阅了大量的国内外文献报道发现,大部分的宫颈妊娠都是发现并诊治于早孕期。李女士已是孕中期,孕3月余胎儿已经成形,并且合并胎盘植入,无论采取何种保留子宫的手术,术中术后大出血的风险都极高,随时可能危及生命。妇一科组织了科内的疑难病例讨论,考虑到宫颈妊娠大出血风险极高,科里一致同意采取最有效的精准治疗手段——介入治疗来降低大出血风险。为保障手术安全,术前联系超声科、介入科、麻醉科的进行会诊。治疗方案迅速达成,术前备血、行双侧子宫动脉介入栓塞加化疗,然后在备开腹的情况下行钳刮术。钳刮手术由封全灵主任亲自主刀,妇一科副主任李灿宇主任医师作为第一助手。由于术前准备充分,两位主任亲自上阵,手术进行的异常顺利,完整取出妊娠胎儿,术中出血少,未输血,未转开腹手术。钳刮术后1个月李女士复查发现宫颈管仍有34mm*10mm的胚物植入,再次手术由李灿宇主任医师亲自主刀,宫腔镜下见植入的胎盘均在剖宫产憩室处,且子宫肌层菲薄,在超声科的精确指导下,李灿宇主任将可见的胚物组织切除且出血极少。原本大出血风险极高的宫颈妊娠,在封全灵主任及李灿宇主任的精准治疗后顺利治愈,李女士夫妇万分感激,出院当天送来锦旗,表达对封主任及妇一科医护人员的感谢之情。李女士定期返院复查,她现在已经恢复例假,查卵巢激素水平也处于正常水平。 宫颈妊娠是一种特殊类型的罕见的异位妊娠,大约9000次妊娠中可能发生1例。在所有异位妊娠中,宫颈妊娠所占比例<1%。部分宫颈妊娠患者因为保守治疗中出现大出血,不得不切除子宫,使其丧失生育能力,严重时甚至危及患者生命。随着辅助生殖技术的广泛应用及二胎政策的放开,宫颈妊娠的发生率有上升的趋势。病来如山倒,病去如抽丝,疾病的打击对患者及家属来说往往是巨大的,沉重的,而疾病的治疗不是简单开几盒药或者做台手术就能完成的,是一个循序渐进的过程。在制定治疗方案的时候,要始终有精准治疗理念,能一次手术完成的就不要有做二次手术的考虑。在疾病治疗过程中患者经历苦痛,往往会变得没有耐心而难以配合治疗、难以做到很好的复查及随访,我们做医生的要更有耐心、更细心地指导和帮助他们,真正做到“以患者为中心”。
异位妊娠之宫颈妊娠——难免流产合并宫颈妊娠病例分享病例分享患者36岁,既往流产3次,病史如下: 本次自然怀孕,末次月经2020-01-26,2月28日HCG突然下降,B超未见孕囊,并出现大量阴道流血,考虑生化妊娠可能,之后患者阴道流血逐渐减少,复查HCG再次升高,3月2日翻倍正常,再次复查B超仍未见孕囊,考虑不除外宫外孕,3月4日HCG上升至6000+,复查B超示难免流产,宫颈妊娠不除外,如下图。 后患者停药后自然流产,不幸中的万幸,未出现大出血。 综合以上病史,考虑患者于2月28日出现难免流产,将胚胎排出至宫颈时,胚胎再次着床于宫颈管内,从而出现HCG的再次升高。 宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠,发病率为1/8600-1/12400,约占异位妊娠的0.15%,近年辅助生殖技术的大量应用,发病率有所增高。多见于经产妇,主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物,流血量一般由少到多,也可为间歇性阴道大量流血。 宫颈妊娠的确切病因尚不明确,目前认为可能的病因为:既往剖宫产或刮宫等子宫或宫颈手术史、Asherman's综合症、雌二醇使用史、合并子宫肌瘤以及进行体外受精胚胎移植等。早期的宫颈妊娠可以被误诊为难免流产至宫颈阶段,超声检查有助于明确诊断,显示宫腔空虚,妊娠产物位于膨大的宫颈管内。 确诊后可行宫颈管搔刮术或行宫颈管吸刮术,由于子宫壁仅含15%肌肉组织,余为无收缩功能的纤维组织,可因子宫颈收缩力较弱,妊娠产物无法迅速排出使开放血管不能闭合,导致大出血,必要时应及时行全子宫切除术,以挽救生命。为减少刮宫时出血并避免切除子宫,可于术前给与MTX治疗。经MTX治疗后,胚胎死亡,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量明显减少。 参考文献: 1 宫颈妊娠的诊治进展,中国妇幼保健,2013,28(8):1361-1362。 2 宫颈妊娠的诊治进展,中国妇幼保健,2007,22(24):3462-3463。 3 《妇产科学》第九版,人民卫生出版社。