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喉返神经麻痹
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甲状腺癌相关的声音嘶哑怎么办？显微吻合了解一下！中山大学附属第六医院甲状腺中心/甲状腺外科部团队中山大学附属第六医院耳鼻咽喉—头颈外科团队我们平时的呼吸、说话、唱歌等行为需要通过声带的一张一合来协助完成而声带的这种张开闭合则需要通过喉返神经进行支配如果喉返神经受到损伤，特别是喉返神经被切断时，声带的功能将会受到严重影响，患者后续出现的症状包括声音嘶哑、饮水呛咳、失声（说不出话）、呼吸困难甚至窒息等情况。来自广州的20出头年轻男子小刚还沉浸在新婚的喜悦和幸福中，体检突然发现罹患甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移需行手术治疗。术中发现肿瘤侵犯左侧喉返神经，并且是侵犯入喉段，长约1.5cm,须予以切除，否则就算做完手术，术后转移的危害更加让他难以承受。但喉返神经是控制我们说话的重要支配神经，切断后患者会面临永久性的声音嘶哑，这对患者是非常打击的，声音是人的“第二面容”，嘶哑的声音不仅会影响刚起步的事业，甚至还会影响他的家庭……面对这种情况，我院甲状腺疾病诊治中心刘天润主任团队，考虑到患者的喉返神经侵犯严重，不能保留，术前有轻度声嘶，为了争取肿瘤根治效果，切断患者的喉返神经侵犯段，然后游离颈部的一条功能不太重要的神经——颈袢神经分支，利用显微技术，精细而又谨慎地将该神经分支吻合到喉返神经两断端。术后评估患者的声音，仅有轻微的声嘶，比预想的要好很多，术后对该患者进行嗓音训练，患者的发音逐渐好转，声音基本恢复接近正常，患者及家属的悲伤与担忧才慢慢解除。刘天润介绍：喉返神经功能障碍或者受损的情况一般发生在甲状腺癌侵犯神经、甲状腺/甲状旁腺手术及颈部其他较复杂的手术，一些颈部外伤也会损伤到喉返神经。在甲状腺癌手术中，偶尔会发现癌组织侵犯到喉返神经的情况（有一部分并不影响患者的术前声带功能），侵犯范围长短不一，严重程度也不一样：当甲状腺癌轻度侵犯喉返神经且神经功能正常时，可显微剥离肿瘤保留喉返神经，术后行碘131治疗清除神经上的微量肿瘤灶；但喉返神经受甲状腺癌侵犯严重时，喉返神经很难保留其完整性，若强行保留，不仅功能难以恢复且增加肿瘤复发风险，此时为减少癌组织残留、复发风险，不仅需要切除甲状腺，还要把受侵犯的喉返神经段一起切除干净，进一步行神经修复。肿瘤被切掉是为了治病，但切除喉返神经影响日后正常说话，那绝对是让人难以接受的。断掉的喉返神经该如何处理？切断的喉返神经主要有两种方式：一是进行喉返神经两断端的直接吻合，该方法需要手术中切断的两断端都能找到，并且足够长，可以估计神经直接吻合后没有明显张力；二是由于肿瘤侵犯的喉返神经较长，离断后两断端因为较短而不能直接吻合，此时可以离断颈袢主支（相对作用较小的神经），用该颈袢主支与入喉的喉返神经进行吻合，尽量达到修复喉返神经的目的。这两种即时吻合喉返神经的修复术,能有效恢复患者的发音功能,提高患者的生活质量。我院甲状腺疾病诊治中心门诊也经常遇见一些甲状腺癌患者，术中发现肿瘤侵犯喉返神经，侵犯较短的，可以直接吻合；侵犯长度较长的，切除受侵犯段后不能直接吻合喉返神经两断端，则可离断同侧的颈袢主支，用该颈袢主支与入喉的喉返神经通过显微吻合技术进行吻合。术后第一天患者往往有轻度声音嘶哑，但无饮水呛咳及呼吸困难等症状，术后进行嗓音训练，患者声音嘶哑症状改善,嗓音恢复正常或近似正常。该结果提示颈袢神经喉返神经吻合术能有效恢复患者的发音功能。▲术后嗓音训练图：发声未见明显异常这里中六君请来刘天润主任对各种程度的喉返神经损伤及处理方式进行一个总结。1、嗓音训练对于轻度声嘶，可以术后做嗓音训练康复。前两周以无声练习(凸腹凹腹气息练习、凸腹控制膈肌练习、快速呼吸练习、放松舌根喉部肌肉练习）为主，后两周加入加强发声练习，完成4周集中嗓音训练后，继续自我训练8周。网上也有好多训练的教程，虽然看似简单，但是还是建议大家到专业的医疗机构进行咨询，毕竟不规范的训练方式，结果可能会得不偿失。2、声带注射填充术部分甲状腺术后声嘶的患者在感冒后会出现声嘶好转，而随着感冒结束后声嘶同前，这与感冒后声带肿胀有关。这里我们就不得不提一种治疗方式--声带注射填充术，这是一种发展历史久远的治疗声嘶的方法，它相对于喉返神经吻合术而言，简单有效，而且费用低、时间短，避免颈部手术二次创伤。用于填充的材料有自体脂肪、自体筋膜、胶原、明胶海绵、特氟隆、透明质酸、羧甲纤维等，当然术后嗓音训练也是必不可少的。但是术后效果是因人而异，有些效果可以长期维持，而有些材料可能会很快自体吸收。有时候一开始效果比较明显，但也有自体脂肪吸收而导致效果减退的风险，因此这个手术只能改善，以后可能还需要再做填充。3、单侧神经损伤手术治疗1)喉返神经端端吻合术：病程2周以内，探查发现喉返神经切断、断端较齐，切除断端少许神经组织后，手术显微镜下仔细观察神经表明营养小血管位置、神经断面、神经束的形状及排列，判断方向避免神经扭转后显微镜下无创吻合。2)颈襻主支喉返神经吻合术：侵犯严重且较长，不适合减压或端端吻合者可找到颈襻主支，在喉内找到喉返神经近喉端，作颈襻主支喉返神经内收支吻合术，对于无法做上述吻合者，则行颈襻神经或其它神经供支与喉返神经端端吻合，神经缝合宜在手术显微镜下10-0无创缝线缝合3-5针。3）喉返神经减压术：于原甲状腺手术切口切开皮肤，切断环咽肌，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在上次手术未累及的中央区下份、气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至喉返神经损伤处，病程5个月内者，找到喉返神经损伤处，若为缝线结扎或和疤痕增生粘连，则在显微镜下剪除缝线，去除疤痕，松解喉返神经。4、双侧喉返神经损伤手术双侧喉返神经损伤术后一般会出现严重的呼吸困难，拔管前需行气管切开手术。对于两侧声带不同程度固定，可以考虑行支撑喉镜下单侧声带部分切除术，由于一侧声带肌切断后张力变化，使双侧声带处于不同平面，从而人为地创造出一个更大的呼吸间隙，改善患者的呼吸情况，但是代价则是更差的声音。因此，患有甲状腺癌并在术前就怀疑有喉返神经侵犯的患者，不用过于慌张，挽救嗓音的方法还是很多的。本文指导专家甲状腺疾病诊治中心/外科部耳鼻咽喉头颈外科、睡眠医学科（兼）?刘天润?主任主任医师，博士生导师，临床医学博士。于宾夕法尼亚大学（UniversityofPennsylvania）留学两年。获评为：羊城好医生、岭南名医、广东省千百十人才培养工程培养对象、广东省杰出青年医学人才、邓先生抗癌奖等。擅长头颈肿瘤/甲状腺肿瘤的综合诊治、甲状腺腔镜外科手术、继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗等。发表论文50篇，其中以第一或通讯作者在NatureCommun、CancerResearch、HeadNeck、OralOncology等期刊发表论文30余篇，其中一篇被国际ATA甲状腺指南引用。主持国家自然基金2项、省部级等科研课题5项。JournalofNasopharyngealCarcinoma等杂志编委。现任粤港澳合作促进会医药健康委员会委员、中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会青年委员、广东省抗癌协会头颈肿瘤分会常委、广东省抗癌协会头颈肿瘤青委会主委、广东省医疗行业协会耳鼻咽喉头颈外科分会副主委、广东省临床医学会甲状腺专委会委员、广东省高层次人才评审专家等。门诊时间：甲状腺外科门诊：周三下午，周四下午；头颈肿瘤外科门诊：周三上午，周三下午；耳鼻咽喉头颈外科门诊：周三上午，周四下午。内容来源：中山六院图/图蜗创意、部分图片来源于网络刘天润 主任