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幻肢疼痛
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王一雄
主任医师
福建省泉州市第一医院 疼痛科
擅长:慢性疼痛治疗:三叉神经痛、带状疱疹神经痛、颈源性头痛、顽固性癌痛、肩周炎、冲击波软组织治疗、射频镇痛术、颈腰椎间盘突出症等
专业方向:
疼痛科
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肢体被砍掉了,自己认为仍然在哪里,是怎么回事?
幻肢痛(phantomlimbpain)也被称为肢幻觉痛,是截肢后最常见的并发症之一,严重影响病人术后残肢功能及康复。幻肢痛最早由法国外科军医AmbrosePare提出,是指因外伤或疾病等病因截除相关肢体后,病人时常主观感知到已经被截除的肢体仍然存在(具体表现为仍能感觉到所截除肢体的形状、位置及相应的冷、热和触感,甚至还可以自主尝试活动并支配其活动),且伴随不同性质和程度的疼痛。KooijmanCM,DijkstraPU,GeertzenJHB,etal.Phantompainandphantomsensationsinupperlimbamputees:anepidemiologicalstudy[J].Pain,2000,87:33-41.幻肢痛在截肢后的发生率为50%~80%,通常发生在截肢后的1月或1年之内,且多发生在残肢的远端。其疼痛性质通常表现为绞榨样痛、刀割样痛或钻孔样痛等,属于慢性神经病理性疼痛。另外,幻肢痛不仅发生于四肢,身体其他部位的切除也可诱发幻肢痛,例如乳房、牙、舌等。FlorH,NikolajsenL,StaehelinJensenT.Phantomlimb?pain:acaseofmaladaptiveCNSplasticity[J].NatRev?Neurosci,2006,7:873-881.外周机制:病人在截肢后,其受损的周围神经系统会发生一系列异常的解剖和功能变化,包括残端神经瘤体产生、损伤部位异常的伤害性神经信号传入、脊髓背根节神经元及交感神经异常放电等。上述周围神经系统的解剖结构与神经功能的异常变化可直接诱发幻肢痛[2,4]。一方面,神经纤维损伤后所释放的致痛物质,如P物质、组胺、神经生长因子和缓激肽等,可直接刺激外周伤害性感受器,导致神经冲动频率显著增强,诱发幻肢痛。而鉴于大脑对截肢之前的各种感觉(包括疼痛)保留有记忆,上述记忆可能导致截肢后的残存外周神经所发放的感觉信号被大脑识别成损伤前的原位感觉,并据此认为失去的肢体依旧存在。另一方面,截肢后残端神经瘤的异常放电也会持续刺激脊髓背根节神经元,诱导神经元去极化,引发幻肢痛。而交感神经的异常放电,会导致去甲肾上腺素分泌增加,提高残端神经瘤的电活动水平。NirajS,NirajG.Phantomlimbpainanditspsychologicmanagement:acriticalreview[J].PainManagNurs,2014,15:349-364.中枢机制:包括脊髓机制、高位中枢机制、心理机制1)脊髓机制:脊髓作为初级中枢,在接收外周伤害性传入信息的同时,会对传入信息给予初步处理和整合。幻肢痛的脊髓机制主要有外周神经损伤后的脊髓背角神经元持续敏化、突触重塑及脊髓中枢的去抑制作用减弱等。研究表明,截肢病人行脊髓麻醉可以让脊髓局部神经抑制作用减弱,从而使未出现幻肢痛的病人出现类似幻肢痛症状。2)?高位中枢机制(1)大脑皮质功能重组理论:大脑皮质功能重组是目前普遍被接受的幻肢痛高位中枢病理生理机制之一。该理论认为大脑某一部位感觉皮质区发生功能损伤后,邻近的感觉皮质区能最大限度地代偿受损皮质区功能,产生功能重组。磁共振成像技术研究显示给予臂丛麻醉后,上肢截肢且伴幻肢痛的病人出现大脑中的面与手的代表区分界线出现明显移位,疼痛明显得到缓解。KaranikolasM,ArethaD,TsolakisI,etal.Optimizedperioperativeanalgesiareduceschronicphantomlimbpainintensity,prevalence,andfrequency:aprospective,randomized,clinicaltrial[J].Anesthesiology,2011,114:1144-1154.大脑皮质的重组程度和幻肢痛的疼痛程度及病程时间紧密相关;功能重组程度和范围越大,幻肢痛愈严重。另有学者认为,截肢后因为病人的感觉传入缺失而引起大脑最大限度的皮质重组,而持续性的伤害性信息传入则会促使大脑皮质出现重组。MayA.Experience-dependentstructuralplasticity?intheadulthumanbrain[J].TrendsCognSci,2011,15:475-482(2)丘脑调控:丘脑被认为是感知嗅觉之外的各种感觉的高位中枢部位。对于痛觉而言,脊髓接受各种外周伤害性信息的传入,然后将信息上传至丘脑,经丘脑换元后,进一步向不同的大脑皮质区域投射。外周伤害性刺激能兴奋丘脑中的板内核群、中央下核及腹内/外侧核等核团,还能抑制某些核团(如丘脑网状核)神经元的兴奋。截肢后,由于在丘脑中代表被截肢区域的核团(如丘脑腹后核)的功能依旧存在,因此刺激这部分核团可能会发生幻肢感觉,包括诱发幻肢痛。DavisKD,KissZH,LuoL,etal.Phantomsensationsgeneratedbythalamicmicrostimulation[J].Nature,1998,391:385-387.(3)神经可塑性理论:很多证据表明,截除单侧肢体或传入神经阻滞后会改变躯体感觉及运动皮层的结构和功能,这种改变包括神经可塑性的改变。该理论认为因各种伤害性刺激,如创伤或者疾病等引起的中枢神经元和胶质细胞在细胞及分子水平的可塑性变化,会促进大脑皮质功能重组,进而形成幻肢痛。(4)机体图式理论:任何肢体在大脑皮质区都有各自的代表区域,且始终处于动态变化之中。即使身体出现截肢等结构上的变化,由于大脑皮质功能代表区仍存在,故大脑仍能感觉到被截除肢体的虚拟存在。(5)本体感觉记忆假说:基于本体感觉传入理论,有学者认为截肢病人可能会保留和记忆截肢前最后阶段的躯体和四肢本体感觉传入信息。截肢前,病人因躯体感觉系统的信号对要被截肢的肢体位置存在记忆。因此,截肢后病人所能感知的肢体活动位置实际上应是术前肢体位置,而不是真正存在的位置。GentiliME,VertonC,KinironsB,etal.Clinicalperceptionofphantomlimbsensationinpatientswithbrachialplexusblock[J].EurJAnaesthesiol,2002,19:105-1083.心理机制幻肢痛可能也与病人的心理因素及过去的生活经验有关。截肢作为一种不可逆的严重身体创伤,给病人带来了沉重的精神压力,而其劳动能力的丧失会进一步加重个人、家庭及社会负担。病人不仅承受了巨大的身心创伤,而且还可能受到术后多种并发症的困扰和煎熬,这些因素共同影响着病人的日常生活。有研究显示,20%~60%的截肢病人会表现出抑郁的临床症状,而抑郁也会加剧疼痛的严重程度。其次,当病人缺乏应对截肢后所面临各种问题的策略或对疼痛容易产生恐惧时,也会促使病人产生恐惧不安等情绪,诱发幻肢痛。目前,尚不完全清楚是幻肢痛诱发心理改变,还是心理改变诱发幻肢痛。有研究认为,幻肢痛可能是多种机制共同参与的结果。SubediB,GrossbergGT.Phantomlimbpain:Mechanismsandtreatmentapproaches[J].PainResTreat,2011,2011:864605.
王祥瑞医生的科普号
残肢痛和幻肢痛,幻肢痛怎么治疗。
残肢痛,幻肢痛是比较少见的疼痛。但是其疼痛程度非常严重。尝尝难以忍受。患者往往伴有焦虑,抑郁,轻生的心理。 残肢痛是指被截肢保留部分的疼痛,针刺样,电灼样。 幻肢痛是指患者感觉被截取的一部分肢体仍然在疼痛,包括内脏切除也会有被切除部分的疼痛感。 治疗办法 首选药物治疗,止疼药,抗癫痫药,抗抑郁药,镇静药物等。 神经阻滞治疗,包括局部阻滞,星状神经节阻滞,交感神经阻滞等。 神经调控治疗,脊髓电刺激,运动皮层电刺激。脑深部电刺激等。 其他一些理疗方法。效果都不确切。
王雷波医生的科普号
幻肢痛
大腿截肢后,为什么还会出现“脚”疼? 半个月前,一位严重脉管炎患者前来住院,右足已经坏死。血管造影显示膝关节以下基本没有血流。万般不奈,只能选择从大腿中下段截肢,手术顺利,回病房后病情平稳。术后一周,患者跟我说:“伤口不疼了,但是我的脚还是有点疼,能不能再给用点止疼药?”我问他:“您确定是脚疼吗?您是从大腿截肢,脚已经没有了。”患者回答:“确实是脚疼,我也奇怪呢,明明脚都没有了,为啥还是脚疼呢?”我说:“您这是幻肢痛,过一段时间会慢慢缓解并消失的。”患者说:“患肢痛?我的患肢伤口不太疼,只是脚疼。”我连忙解释:“我说的幻肢痛,是幻觉的幻,不是患病的患。意思是脚虽然不在了,但还感觉脚疼,这是一种幻觉。”患者似懂非懂。 什么是幻肢痛? 幻肢痛是指患者在截肢后感觉已经截除的肢体依然存在并有剧烈疼痛的现象,疼痛多在断肢的远端,如手指、手掌或足趾、足底,甚至可以感受到这部分肢体非正常的肌肉运动,肢体不在正常位置,或能感觉到肢体长度、大小和温度的变化,实际上这一部分肢体已被截除,因此这是一种幻觉。 疼痛的性质可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。常在安静时或夜间发作。情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛。男女比例无差别。疼痛通常在截肢后一周或数周内出现。对大多数患者来说,幻肢痛会随着时间的推移而减退。 为什么会出现幻肢痛? 幻肢痛发生机制目前并不十分清楚。多数学者认为肢体虽然被截除,但这部分肢体在大脑皮层投影并没有消失(在一段时间内持续存在),所以尽管没有了被截的肢体,仍然感觉肢体疼痛。当病人的大脑逐渐“反应”过来并适应情况后就不会再痛了。就如同一个和我们朝夕相处的家人或朋友,突然不在身边,我们有时会下意识喊他的名字。喊完后对方没有回应,这才反应过来,他已经不在这里了。如果术后多年出现疼痛则不应该考虑幻肢痛,更应该考虑神经瘤。 也有的学者认为:截肢后正常进入脊髓痛觉传导通路的抑制作用减少,平衡被打破,导致传递通路的兴奋性相对增高,引起幻肢痛。 有少数幻肢痛病人甚至在碰触身体其他部位或情绪变化时,也会引起或极大地增强这种疼痛。这种现象还不能用现有的生理学知识来解释。 怎么办? 目前尚无特别有效的治疗方法。以对症治疗为主。 心理治疗:如催眠、松弛、合理情绪疗法等有助于缓解症状。 药物疗法:常用的有英太青、依托考昔、曲马多、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液,阿米替林、加巴喷丁和吗啡等。 物理治疗:如经皮神经电刺激、针灸等具有一定疗效;尽早穿戴假肢可减轻幻肢痛。 侵袭性疗法:包括神经阻滞、侵袭性神经调节和损毁性手术。 神经阻滞:上肢痛可行T2、 T3 交感神经节封闭;下肢痛可行L1,L2或L3 交感神经节封闭。 侵袭性神经调节:用于那些对各种非侵袭性疗法均无效患者,如脊髓刺激术(SCS)、深部脑刺激(DBS)和运动皮质刺激(MCS)。 损毁性手术:包括神经根切断术、脊髓神经根切除术、丘脑切开术以及背根神经进入区损毁等。因其可导致神经组织和功能的永久性损伤,虽然早期疼痛缓解率高,但并发症多且复发率高,所以仅限于少数剧烈、顽固性疼痛且预期寿命短的患者。
黄必军医生的科普号