洛阳市第一人民医院

公立三级综合医院

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疾病: 呼吸衰竭
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血气分析,记住这5点就能「吃透」血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等,但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等,其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。一、通过血气结果区分动脉血/静脉血二、哪些因素会影响血气分析的结果1.血细胞的代谢(送检时间<15min,否则低温);2.白细胞窃氧:白细胞和血小板粘附电极表面,影响氧进入电机(取血后立即离心,检测上清液血浆);3.注射器过度肝素化:肝素属于硫酸粘多糖,具有酸性,遇到正常或偏碱样本,降低pH;遇到强酸样本,升高pH。稀释效应降低氧分压和二氧化碳分压;4.抽吸力过猛,空气进入。三、血气分析的临床应用(一)判断呼吸功能(二)诊断呼吸衰竭(三)判断酸碱紊乱代酸、呼碱除pH外,PaCO?和HCO??均下降;呼酸、代碱除pH外,PaCO?和HCO??均升高;酸血症或碱血症一定有酸中毒或碱中毒;酸中毒或碱中毒不一定有酸血症与碱血症。不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则:先看pH,pH值以7.40为界往哪一边偏移,就提示哪边是原发改变。四、血气分析的六个步骤步骤一:看PH值定酸碱(通常这就是原发因素)PH值7.35-7.45;pH值<7.35提示酸血症;pH值>7.45提示碱血;7.40<pH值<7.45提示偏碱;7.35<pH值<7.40提示偏酸;pH值正常三种情况:正常、代偿性、混合性。步骤二:看原发因素判定代谢or呼吸判断出原发因素是酸中毒或碱中毒后,选择HCO??和PaCO?两者中符合PH变化方向的一项作为原发因素;pH值<7.40见有PaCO?升高,原发因素为呼酸;见有HCO??下降原发因素为代酸;pH值>7.40见有PaCO?下降,原发因素为呼碱;见有HCO??升高原发因素为代碱。步骤三:继发因素判定是单纯性or混合性PaCO?和HCO??两者中一旦某一项确定为原发因素,那么另一项则为继发变化;若二者变化方向相反,必为混合性酸碱失衡。若二者变化方向相同,可以使用预计代偿公式计算。步骤四:看PaO?定呼衰类型若PaO?<60mmHg且PaCO?正常或下降,则判断为Ⅰ型呼吸衰竭若PaO?<60mmHg且PaCO?>50mmHg,则判断为Ⅱ型呼吸衰竭步骤五:看AG定多重计算AG值并不局限于原发性代谢性酸中毒患者,而是对所有患者均应进行AG值的计算。按阴离子间隙(AG)公式[AG=Na+–(Cl–+HCO??)]计算,其正常值为8~16mmol/L。AG>16mmol:AG升高性代酸AG=?HCO??:AG升高性代酸?AG<?HCO??:混合性代酸?AG>?HCO??:代酸并代碱步骤六:看临床符合性单凭一张血气分析报告单作出的诊断,有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况,必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。五、临床实例(一)血气分析:pH7.45、PaCO?30mmHg、HCO??20mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+139mmol/L、Cl-106mmol/L。分析:PaCO?30mmHg<45mmHg,可能为呼碱;HCO??20mmol/L<22mmol/L,可能为代酸;但pH7.45>7.40,偏碱性,提示可能为呼碱。若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算,预计HCO??在19.5-24.5mmol/L,HCO??20mmol/L在此代偿范围内,结论急性呼碱。若此病人慢性起病,可按慢性呼碱公式计算,预计HCO??在16.5-21.5mmol/L,实测的HCO??20mmol/L在此代偿范围内,结论慢性呼碱。急性?HCO??=0.2?PaCO?±2.5,慢性?HCO??=0.5?PaCO?±2.5(二)血气分析:pH7.29、PaCO?30mmHg、HCO??14mmol/L、K+5.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-112mmol/L。分析:PaCO?30mmHg<35mmHg,可能为呼碱;HCO??14mmol/L<22mmol/L,可能为代酸;但pH7.29<7.35,偏酸性,提示可能为代酸。若按代酸预计代偿公式计算,预计PaCO?在27-31mmHg,实测的PaCO?30mmHg在此代偿范围内,结论为单纯代酸。PaCO?=1.5HCO??+8±2(三)血气分析:pH7.48、PaCO?42mmHg、HCO??30mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-98mmol/L。分析:PaCO?42mmHg正常;HCO??30mmol/L>27mmol/L,可能为代碱;pH7.48>7.45,偏碱性,提示可能为代碱。若按代碱预计代偿公式计算,预计PaCO?在40.4-50.4mmHg,实测的PaCO?42mmol/L在此代偿范围内,结论为单纯代碱。?PaCO?=0.9?HCO??±5(四)血气分析:pH7.28、PaCO?80mmHg、HCO??36mmol/L、K+5.3mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-94mmol/L(急性起病)。分析:PaCO?80mmHg>45mmHg,可能为呼酸;HCO??36mmol/L>27mmol/L,可能为代碱;但pH7.28<7.40,提示可能为呼酸。若结合病史,此病人为急性起病,考虑为急性呼酸,此时HCO??36mmol/L>30mmol/L提示代碱。结论:急性呼酸并代碱。急性呼酸时,只要HCO??>30mmol/L,即可诊断急性呼酸并代碱。(五)pH7.39、PaCO?70mmHg、HCO??41mmol/L、K+4.0mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L(慢性起病)。分析:PaCO?70mmHg>40mmHg,可能为呼酸;HCO??41mmol/L>27mmol/L,可能为代碱;但pH7.39<7.40,提示可能为呼酸。若结合病史,考虑为慢性呼酸,可用慢性呼酸预计代偿公式计算:预计HCO??在28.92-40.08mmol/L,实测HCO??41mmol/L>40.08mmol/L,提示代碱。结论:慢性呼酸并代碱。小结一重紊乱:原发紊乱+代偿(pH定原发)二重紊乱:两个原发紊乱(代偿公式)三重紊乱:原发呼吸紊乱+AG代酸+代酸/代碱(AG法)
ICU救命神器系列 —— 呼吸机ICU救命神器系列 —— 呼吸机在西安市第三医院重症医学科,患者王**的家属正在为是否同意给患者上呼吸机犹豫不决。原来,他们家里老人因呼吸困难来我院急诊科就诊,诊断为重症肺炎,收治入重症医学科,考虑到患者病情严重,主管医生建议尽快进行气管内插管,上呼吸机治疗,家属担心一旦上了呼吸机就拿不下来了,一时半会儿拿不定主意。患者家属对呼吸机不了解,存在疑惑和担心也是正常的。那么,上了呼吸机是不是就真的拿不下来了呢? 患者因为肺部感染等原因导致呼吸功能减弱甚至呼吸衰竭,血液中氧气供应减少了,会出现呼吸费力,呼吸急促、全身紫绀、大汗淋漓、意识不清等各种缺氧的表现,如果不及时纠正,全身各个器官长时间缺氧最终会导致多器官功能衰竭甚至死亡。呼吸机是一种辅助呼吸的设备,能帮助患者快速改善缺氧症状,如果能及时用上呼吸机,患者呼吸顺畅了,心脑肝肾等重要器官的缺氧也就改善了,患者就有活下来的希望。否则,如果坚持不用呼吸机,患者将很快因呼吸衰竭死亡。呼吸机分为有创呼吸机和无创呼吸机两种,通常临床医生会根据患者病情选择使用。有创呼吸机使用前需要先进行气管内插管,治疗效果好,但患者不容易耐受,通常需要配合适当的镇静治疗;无创呼吸机不需要进行气管内插管,患者耐受性较好,但通气效果略差,容易出现漏气现象,也不便于护士吸痰。上呼吸机只是针对呼吸衰竭患者采取的临时治疗措施,大多数患者经过3-5天,随着肺部感染逐渐好转,呼吸功能和咳痰能力逐渐恢复,是完全可以脱离呼吸机,恢复正常呼吸的。患者王**经过3天的呼吸机治疗后症状明显好转,顺利脱离呼吸机,7天后康复出院。 按照陕西省公立医院医疗服务项目收费标准,呼吸机每小时收费22元,已包含过滤器、延长管 、回路管等各种耗材以及氧气费。
随便吸氧可增加死亡率,氧疗的10大误区别再错!吸氧的危害有哪些、何时需要吸氧、如何正确的氧疗!今天和大家分享氧疗的10大误区!1、氧疗没啥风险?氧疗也有风险,除了煤气(一氧化碳)中毒、丛集性头痛、镰状细胞危象和气胸,给氧饱和度(SPO2)高于96%的患者氧疗,可能会让死亡率增加约1%。组织内氧过多引起的高氧血症(血液氧含量增加)同样有害。一项来自50家重症监护病房36307名重症患者的大规模观察性研究表明,PaO2与住院死亡率存在U型关系。无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧气对胎儿有害!2、氧疗都需要让氧饱和度达到正常?一般情况下,氧疗的目标是SPO2达到90%~94%,SPO2的上限为96%。假如患者有二氧化碳潴留的风险(比如慢阻肺、阻塞性睡眠呼吸暂停),目标SPO2是88%~92%;百草枯、博来霉素等药物中毒,目标SPO2也是88%~92%;对于煤气(一氧化碳)中毒、丛集性头痛、镰状细胞危象和气胸,也可以让SPO2接近100%。3、一边吸烟,一边吸氧,这样才爽?不爽,会爆炸的!吸烟者用氧有失火和爆炸的风险。初中物理知识即可解释!不爽,医生、护士经常要苦口婆心的劝说患者家属不要在病房吸烟,有些家属还很不高兴!另外,烟雾中有煤气(一氧化碳),吸烟产生的一氧化碳会和血红蛋白结合,结合率有时可高达10%,会抵消氧疗的作用。4、心脏病、脑中风的患者只要缺氧都需要吸氧?国外学者建议,心肌梗死、脑卒中的患者,SPO2≥93%不建议使用氧疗。5、高流量氧疗等于高浓度吸氧?首先说明,我们说的氧浓度,指的是患者吸入的氧浓度,不是氧气瓶、也不是氧气导管里面的氧浓度!只有吸入的氧浓度,才是有临床意义的。比如,你给我100%的氧气,但是我憋着气,我吸入的氧浓度就是0%。高浓度的氧气容易导致氧中毒!但是,高流量氧疗不等于高浓度吸氧:气体流量与吸入氧浓度是两个概念。比如,氧气流量6L/min,鼻导管吸氧的氧浓度大约是49%,但是用简单开放面罩吸氧则氧浓度大约是35%。经鼻高流量湿化氧疗(HFNC),虽然叫高流量,但是它的给氧浓度在21%~100%之间,并非都是高浓度氧。氧气流量、患者的潮气量以及呼吸频率,都会影响吸入气的氧浓度。6、氧流量越大,氧浓度越大?不全对!一般情况下,不管氧流量如何的大,鼻导管吸氧,吸入的氧浓度最高只有49%;简单开放面罩吸氧,吸入的氧浓度最高只有60%。7、面罩越大越好?对于简单开放面罩,患者呼出的二氧化碳会有一部分留在面罩内,导致重复呼吸,特别是流量<5L/min时,面罩内的二氧化碳难以被冲刷而导致二氧化碳重复吸入,所以,面罩的容积要小,这样才能减少重复呼吸。当然,面罩太小也不好,至少要可以紧贴口、鼻周围。8、HFNC肯定会导致二氧化碳潴留?经鼻高流量湿化氧疗,为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合气体,这种高流速气体可冲刷残留在鼻腔、口腔及咽部的气体,可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO2的含量。简单的说,就是高速气体可以把二氧化碳冲走!不一定会导致二氧化碳潴留。很多研究发现,高碳酸血症(PaCO2>45mmHg)患者应用HFNC可以降低稳定期慢阻肺患者的二氧化碳水平。对于二氧化碳潴留的患者,氧流量一定程度的升高是有好处的。若患者为二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭:气体流量(Flow)初始设置20~30L/min,根据患者耐受性和依从性调节;如果患者二氧化碳潴留明显,流量可设置在45~55L/min甚至更高,达到患者能耐受的最大流量;滴定吸入气中的氧浓度分数(FiO2)维持SPO2在88%~92%,结合血气分析动态调整。9、HFNC可降低二氧化碳,慢阻肺都可以用?HFNC可降低二氧化碳,但是,理论必须结合现实!很多因素会影响HFNC的效果,比如漏气量和流速。对于慢阻肺稳定期患者,存在长期氧疗指征时,可以尝试应用HFNC,最好在医生监测下使用,效果不理想则及时更换治疗方案。对于神志清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者,可尝试HFNC,若1小时后病情加重,建议立即更换无创呼吸机或气管插管,不建议作为常规一线治疗手段。10、无创呼吸机肯定比HFNC好?对于轻度、中度缺氧型呼吸衰竭,HFNC效果比常规氧疗和无创呼吸机好!对于二氧化碳潴留的患者,则无创呼吸机更佳。