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甲状腺眼病康复性手术三部曲
甲状腺眼病的自身免疫反应,可以导致眼眶组织出现三种病理结局:①炎症浸润;②脂肪生成;③眼外肌增粗。甲状腺眼病的后期,病情稳定,但往往遗留眼科并发症,包括眼球突出、斜视、眼睑退缩等,可以造成不同程度的面容毁损和视觉损害,严重影响生活质量,需要进行康复性手术。康复性手术,目的是矫正稳定的面容毁损,尽可能的恢复面部外观至被疾病所破坏的甲状腺眼病发作前个体正常状态或功能状态,不是改变面容状态而使之更为美丽。如果称之为“美容性手术”,不能恰当的反映手术的真正目的。甲状腺眼病的康复性手术,包括眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术,依据疾病的严重程度,可以实施一种或多种手术方式。康复性手术的合适时机甲状腺眼病的康复性手术,原则上是在疾病的静止期或稳定期,有针对性地进行,以改善眼部外观。或许会有疑问,既然要到静止期,才适合进行康复性手术,那么,是不是越晚地进行康复性手术,效果会越好呢?由于眼眶病的长期效应,或活动期放射治疗干预的可能后果,纤维化已经成为大问题,可能会导致眼眶软组织更重的膨胀和更差的可塑性。然而,近期的相当多研究均表明长病程的甲状腺眼病,或手术前的放射治疗,并不会产生眼眶减压手术效应的负面影响。因此,一旦Graves’病和眼病达到稳定状态,康复性手术可以在任何时机开展。一旦疾病稳定,即可早期干预。常规而言,甲状腺眼病发病一年以后,或者是激素冲击治疗、放射治疗等免疫抑制治疗三个月以后,即可开展首个康复性手术:眼眶减压手术。康复性手术的三部曲原则针对甲状腺眼病的康复性手术,国际公认的指南推荐:如需行多项手术,眼眶减压手术须先于斜视矫正手术,眼睑延长手术随之。眼眶减压手术,不仅可以降低眼球突出,而且可以降低上、下眼睑的位置异常。另外,眼眶减压手术可能会影响眼外肌的限制性,但是,眼眶减压手术造成的软组织移位,也可能会导致斜视。因此,如果需要,眼眶减压手术,一定是首个康复性手术。眼眶减压手术造成的内斜恶化可能的话,斜视手术应该在眼眶减压手术之后。斜视手术的一个影响需要考虑,即垂直斜视可能影响眼睑位置,因此,斜视手术需要在眼睑位置的可能矫正手术之前。最后,如果有必要的话,可以顺序开展眉毛整形术、眼睑成形术。康复性手术的联合手术甲状腺相关眼病的修复性手术需要按照既定顺序,即眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术。如果所有的修复性手术均实施,整个疗程大约需要1.5年~2年。如此长的疗程,需要数次手术,不仅会造成患者的多次手术创伤,而且长疗程的外观变化、眼位改变等诸多因素,同样会影响患者的生活质量。因此,近年来,开始越来越多的尝试康复性手术的联合手术:眼眶减压手术联合斜视术手术或/和眼睑手术等等方案。康复性手术的联合手术,可以加快康复周期,减少多次手术的创伤。当然,康复性手术的联合手术,需要有相当经验的眼眶病专科医生开始尝试,熟悉康复性手术的原则和目的,充分认知患者的康复性手术需求,科学规划康复性手术的联合策略,方可取得令人满意的手术结局。一例甲状腺眼病患者,存在单眼眼球突出+斜视:右眼球突出(右眼突出度19mm、左眼突出度16mm),右眼球向下偏斜15度,右眼球向上转动功能显著障碍。一期行眼眶减压手术联合斜视矫正手术。一年随访:右眼球突出完全改善,双眼突出度均达到16mm;右眼下斜视完全矫正,双眼眼位正,双眼球运动功能恢复正常。
程金伟医生的科普号
279.经皮肤入路矫正单眼甲状腺眼病相关的上睑退缩&甲状腺眼病系列之四
正常上睑位置应该遮挡角膜(眼黑)1~2mm。当出现双眼不对称或者双眼上方巩膜(眼白)露白的时候,会对患者的外观和心理产生较大的影响。术前进行必要的病因判断。眼睑退缩和迟滞都是甲状腺眼病的重要眼征。hering的法则的充分理解对于诊断和手术效果非常重要。医生有必要明确到底是眼睑退缩,还是对侧眼上睑下垂所带来的“跷跷板反应”。临床上线下线上不止好多次纠正了患者的想法,找到问题到底出在哪个眼睛,尤其病变早期和轻度时,否则“开错眼别”也并非不可能。本例患者只是甲状腺眼病的眼睑型。不存在眼球突出,眼外肌增粗等可改变。主观上感觉眼位有异常,请相关专业会诊,排除斜视等眼位不正。因此无需行美容性眼眶减压或者眼位矫正手术。眼睑退缩手术可以从皮肤面进行,也可以从结膜面进行,对于手术的预测性、术后后反应各有利弊。本例手术采用提上睑肌后退和muller肌切除的方案。这一类手术的最大难点在于最终的双眼对称性和一定比例的回退。术中没有具体的手术定量和测算公式,术中临场判断是对医生的挑战。
上海市五官科医院眼科科普号
甲状腺相关性眼病
眼科科普