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中山大学附属第三医院

简称: 中山三院
公立三甲综合医院
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疾病： 急进性肾小球肾炎
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肾穿刺活检那些事儿在门诊经常被问到有关肾活检的相关事宜，大家习惯称之为“肾穿刺”，而准确的说法是“经皮肾活检”。看得出，大家对肾活检往往很纠结，既希望通过肾活检明确诊断指导治疗，又害怕肾活检的风险。那么今天我就和大家科
皮肤感染与肾脏病皮肤感染后，病原体刺激机体产生一系列免疫反应，从而引起肾脏疾病。皮肤感染性疾病，包括脓疱疮、丹毒、皮疹伴感染、脓皮病、疖痈、疥疮、疱疹等，各种急性慢性感染后，都可有肾脏病的出现。典型的肾病是急性肾小球肾炎。其它还可引起肾病综合征、IgA肾病、过敏性紫癜肾炎等。而皮肤感染与肾脏病的关系往往得不到患者甚至医生的重视，致使延误的诊治的最佳时机，造成不良后果。下面就典型的急性肾小球肾炎的临床表现，阐述如下：一般的临床过程为，皮肤感染后，临床潜伏14-21天（一般不会超过4周），随即出现肾脏病的症状，包括1、血尿：肉眼血尿和镜下血尿均可出现，肉眼血尿约占40%。2、蛋白尿：儿童患者尿蛋白量较少，是非肾病范围的蛋白尿（尿蛋白＜3.5g/24h)，成年患者的尿蛋白量可较多。大部分尿蛋白于数周内转阴。3、水肿：典型为颜面水肿，然后波及全身水肿。多数患者水肿于2周左右自行消退。4、高血压：80%患者见轻到中度的高血压。5、肾功能损害：可有血肌酐轻度升高。水肿消退后，血肌酐可恢复正常。所以一旦患有的皮肤感染性疾病，就要重视肾脏是否发生了病变，以便及时发现、治疗。
急进型肾小球肾炎1、何谓急进型肾小球肾炎？在这里，急进是急骤进展的意思，换句话说，急进型肾小球肾炎(以下简称RPGN)是指这样一类肾小球肾炎，起病后病情快速进展，导致病人短期内(通常为数周或数月内)迅速丧失肾功能，进入尿毒症期。因为这类病人的肾活检病理切片上发现50%以上肾小球均有大新月形成，故RPGN又称为新月体性肾炎。2、急进型肾小球肾炎有什么临床特点？（1）病情进展快，常常伴有少尿、无尿；病人会发现颜面、双下肢水肿、血压升高；有时可排肉眼血尿。若为I型，则部分病人可能出现咯血，甚至因弥漫性肺泡出血导致呼吸困难。（2）尿化验提示蛋白尿、血尿；血生化检查提示血肌酐、尿素显著升高，提示肾功能进行性减退。血常规可见轻、中度贫血表现，有时可见血小板和白细胞增高。此外，根据不同类型的RPGN,可能出现抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性等。（3）B超等影像学检查显示肾脏体积不小，甚至肿大。（4）肾活检病理显示50%以上肾小球均有大新月形成。免疫荧光检查则随不同类型的RPGN各有不同。3、急进型肾小球肾炎分哪几种类型？根据临床、免疫及病理，RPGN临床上可分3型：Ⅰ型（抗肾小球基膜型）、Ⅱ型（免疫复合物型）、Ⅲ型（无免疫复合物）。I型有两个发病高峰，分别为青壮年（20-40岁）和老年（60-80岁）。Ⅲ型常伴抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。有人把兼具I型和Ⅲ型特点者称为ⅳ型RPGN。4、急进型肾小球肾炎病因和发病机制如何？本病有多种病因，包括：（1）抗肾小球基膜抗体介导的肾小球肾炎；抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合，激活补体而致病。（2）免疫复合物介导的肾小球肾炎：如继发于感染（葡萄球菌、链球菌感染后肾小球肾炎、内脏脓肿/脓毒血症、乙型肝炎病毒感染）；继发于各种胶原血管性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、冷球蛋白血症性肾小球肾炎、IgA肾病）；以及各种原发性肾脏疾病，如膜增生性肾小球肾炎、纤维样肾小球病等。系因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病；（3）ANCN相关性肾小球肾炎：包括显微型多血管炎、韦格纳肉芽肿病、过敏性肉芽肿性血管炎。5、急进型肾小球肾炎如何治疗？（1）一般治疗：卧床休息，进低盐、低蛋白饮食，即每日每公斤体重给予蛋白质0.6-0.8g；酌情补给水分，注意纠正代谢性酸中毒及防治高钾血症。（2）皮质激素冲击疗法 甲基强的松龙0.5-1.0g/天静滴，连续3天；以后改为口服强的松，剂量为每日每公斤体重1mg，3～6个月后递减。同时应用环磷酰胺，可口服或静脉注射。II型尚需注意基础疾病的治疗。（3）血浆置换：此疗法目的在于迅速清除血循环中的致病性抗原、抗体及其免疫复合物，以及炎症性介质等。可采用传统的血浆交换，或现代的双重滤过装置去除患者血浆，每次2-4升，每日或隔日1次，然后补回等量新鲜血浆或5％人体白蛋白溶液。血浆置换疗法需同时使用皮质激素及细胞毒类免疫抑制剂，否则病情会反跳。血浆置换疗法对Ⅰ、III型患者疗效较好，尤其是合并肺出血时，血浆置换可迅速缓解病情。值得注意的是，血浆置换价格昂贵，且有感染传染性疾病的风险。（4）透析和肾移植：病情严重，尿毒症症状明显时，常需及早进行血液透析；如肾小球滤过功能已不能恢复，则应长期透析治疗。抗GBM及ANCA相关的RPGN病人，最好先透析治疗6个月-1年，待血清滴度下降转阴后再进行肾移植。6、急进型肾小球肾炎预后如何？I型RPGN预后差，多数病人需肾脏替代治疗；II、III型预后相对较好，及时治疗常可脱离透析。临床上出现少尿、无尿，血肌酐大于600umol/L，以及肾活检中85%的肾小球有大新月体形成者预后相对较差。