中国科学技术大学附属第一医院

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反转拍训练,过犹不及对于众多近视、弱视孩子的家长来说,反转拍训练的益处已经耳熟能详。然而,今天我们要探讨的是其潜在的风险。今天的主角是一个小学二年级的男孩。在2022年底被查出患有近视问题后,家长在网上了解到反转拍对近视儿童视力改善有积极作用,于是迫不及待地让孩子开始了反转拍训练。由于对孩子早期近视感到焦虑,除了严格控制用眼时间外,家长决定采取高强度训练方式,要求孩子每日早晨、傍晚、完成作业后以及睡前各做一次反转拍训练,每次持续约15分钟。初期,孩子的裸眼视力确实有所提升,半年后的散瞳验光结果显示近视度数仅增加了25度。然而,在之后几个月里,尽管维持着相同的反转拍训练强度,到2023年10月时,孩子的裸眼视力却从原本的0.6和0.8急剧下降至0.2至0.3之间。今年年初再次进行散瞳验光,发现孩子的双眼已发展为真性近视,度数达到100多度。尽管这一年中,家长格外关注孩子的日常用眼卫生,减少电子屏幕使用时间,并确保高效完成作业,但每天仍坚持进行3至4次反转拍训练,令人费解的是,近视度数仍然快速增加。虽然近视加深的原因多样且深层机制尚未完全明确,但从这个案例来看,反转拍训练过度可能是原因之一。近视防控是个“攻城”过程——“防御方”要多点布阵、查缺补漏;“攻击方”则多点出击、见缝就钻。有些“兵”用好了是友军,用不好就成了敌人的内应。1.过度看近可能导致调节痉挛(即假性近视)。适度使用反转拍有助于缓解这种状况,但如果训练过于频繁或强度过大,反而会诱发调节痉挛。就如同适量运动可以放松肌肉,而过度运动则会导致肌肉抽筋一样。2.对于存在调节不足或调节灵敏度较差的眼睛,适当的反转拍训练可有效改善调节力及调节灵敏度(即看清远近目标的能力)。然而,过度依赖并强行调用眼部调节功能,反而会使调节灵敏度降低。3.反转拍训练是持续的看近过程,训练量过大,也会因为这种近环境的近视诱导作用,加快近视加深。反转拍训练过程中引发的眼部疲劳可能会导致调节痉挛和调节滞后,这两种情况都可能间接加速近视的进展。那么,如何判断正在接受反转拍训练的孩子是否存在训练过度的问题呢?——答案是:视光科专业调节功能检查。没有进行专业调节功能检查,是否能够察觉这些问题呢?——理论上,尤其是当出现明显的调节痉挛或调节过度症状时,是可以识别出来的。目前网络上流传的许多反转拍教程中,往往会提及“周期”概念,例如若在1分钟内,“周期”数越小,或者在反转拍训练过程中出现一面能清晰看到视标而另一面始终模糊不清的现象,很可能是存在调节功能异常的信号。总结:面对反转拍训练这一工具,家长们应充分了解其合理使用方法,并在专业人士指导下开展,避免因过度训练带来反效果,从而真正实现科学有效的近视防控。
《眼轴长度在近视防控管理中的应用专家共识(2023)》解读眼轴长度(AL)和眼轴/角膜曲率比(AC/CR)可判断是否已发生或将发生近视。总结了以下主要问题:我国3-18岁未近视人群正常眼轴长度参考值是多少?不同年龄段每年眼轴增加参考值是多少?我国3-18岁人群眼轴长/角膜曲率比(AC/CR))筛查近视临界值是多少?我国3-18岁未近视人群眼轴每年增长安全中位数是多少?我国3-18岁已近视人群眼轴每年增长安全中位数是多少?我国6-10岁儿童青少年每年AL安全增长范围的界值是多少(眼轴每年增长不超过多少相对安全)?我国6-16岁儿童青少年眼轴每增长1mm近视度数增加多少度(屈光度数变化多少度)?一、AL的定义与测量眼轴是指从角膜顶点到视网膜中轴线的距离长度,即眼球从前到后的长度。眼轴长度(axiallength,AL)不受调节能力影响,是衡量儿童青少年眼球发育情况的主要参数之一。AL是客观、便捷评估儿童青少年眼球发育规律和预测近视发生和进展的重要指标。通过AL所处相应年龄人群中百分位可预测未来近视的发生风险,通过一次测量数据和计算眼轴/角膜曲率比(AL/CR)可判断是否已发生或将发生近视。目前眼轴测量主要采用光学生物测量法。光学生物测量法是非接触式测量,得到的AL为角膜前表面到视网膜色素上皮间的距离,测量误差小、方便快速,与电脑验光仪测量的屈光度值在近视筛查中的应用相比较,AL精确度高,且无需采用药物进行睫状肌麻痹。测量AL时应至少连续测量3次并取平均值,2次测量值的差异超过0.05mm时需重新测量。二、儿童青少年AL生长发育特征婴幼儿期的AL快速增长,新生儿时约16.5mm,至3岁时约增长5mm,6岁时约为22.46mm,随后每年平均以0.09mm的速度增长,7~8岁时增长幅度最为明显(0.22mm),15岁时约为23.39mm。6岁时眼轴长度的参考区间为20.93~23.98mm,其跨度超过3mm;15岁时眼轴长度的参考区间为22.10~24.68mm,跨度为2.58mm。若AL增长过快,轴性近视发生的风险大为增加,是目前儿童青少年近视的主要类型。研究表明,近视儿童在近视发生的前2年到近视发生后的5年AL增长明显,且在近视发生前1年AL增长最快,男生AL长于同龄女生。据《中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素专家共识(2022年)》显示的数据,15岁仍未近视儿童6岁阶段AL中位数为22.53mm、10岁时为23.13mm、15岁时为23.39mm(未分男女)[26],与本共识中未近视儿童青少年AL中位数参考值(6岁男:22.76mm,女:22.30mm;10岁男:23.42mm,女:22.92mm;15岁男:23.82mm,女:23.38mm)呈现的结果和变化趋势基本一致。三、AL/CR在人群横断面筛查中的应用AL/CR是AL与平均角膜曲率半径的比值,AL/CR与屈光度数密切相关。两者相关性高于单独AL与屈光度数相关性,AL/CR判断近视的准确性优于AL。本专家组推荐大规模儿童青少年近视筛查建档应采用AL/CR指标,而不仅仅是单独AL值。上海3~18岁儿童青少年AL/CR筛查近视的判断界值见上表,其中6~18岁不同性别儿童青少年AL/CR筛查近视的准确性均较高。诊断界值随着年龄的增长逐渐升高,女生从6岁时的2.93逐渐升高至18岁时的3.07,男生从2.96逐渐升高至3.07,男生诊断界值略大于同年龄段女生。大于诊断界值则提示近视风险较大,疑似远视储备量耗尽,12岁以下儿童应进行睫状肌麻痹验光确证。在3~5岁儿童中,AL/CR用于筛检近视的准确性欠佳,联合应用AL/CR、视力、非睫状肌麻痹电脑验光结果等多个参数可能具有更好的近视筛检效果。一项研究推荐9岁儿童AL/CR>3.00作为判断近视界值,与上表中相应年龄所示界值基本一致。四、AL在近视防控动态管理中的应用AL的增长存在一定的安全容许范围,在该范围内的增长不会带来屈光度数的显著变化。AL安全增长的参考值范围与晶状体屈光力密切相关。AL增长引起的屈光度数变化可被晶状体屈光力代偿,当眼轴增长的幅度和晶状体发育引起的屈光力改变正好匹配时,全眼的屈光状态保持不变,此时的眼轴延长可被认为是安全范围内的变化。由于晶状体屈光力与年龄呈负相关,因此AL安全增长量值随年龄的增长呈下降趋势。在计算AL安全增长量时,考虑到电脑验光仪的测量误差一般为0.25D(25度),若每年屈光度数变化量绝对值不超过0.25D,对应的AL增长量可认为是安全年增长值。基于上海地区对采用环喷托酯(中效快速散瞳滴眼液——赛飞杰滴眼液)散瞳后获得的屈光度数和AL测量数据分析,未近视儿童青少年中,3~5岁AL安全增长值中位数为0.25mm/年,6~12岁为0.18mm/年,13~17岁为0.04mm/年。在已近视人群中,3~5岁、6~12岁、13~17岁AL安全年增长值中位数分别为0.30mm/年、0.26mm/年、0.08mm/年,大于同年龄段未近视人群。对于随访至15岁仍未近视的对象,估计其在7~10岁阶段AL平均进展约为0.2mm/年,10岁后AL增长速度减缓,至14岁约为0.02mm/年。建议将小于0.20mm/年的增长量作为6~10岁儿童青少年AL安全增长范围的界值,小于6岁儿童AL的安全增长范围应高于此界值,10岁以上者AL安全年增长应低于此界值。由于存在个体差异,在应用AL开展动态管理中还应结合其他个体特征(年龄、身高等)综合评估AL的增长情况,如在新发近视儿童青少年身高剧烈变化阶段需密切关注眼轴增长情况。既往认为AL每增长1mm,对应的屈光度数进展为3.00D(300度)。但由于儿童青少年可通过晶状体屈光力的下降部分代偿AL增长引起的屈光度数变化,而且代偿能力的大小与年龄和屈光状态相关,因此儿童青少年眼轴每增长1mm对应屈光度数的变化通常小于3.00D。上表列出了短期随访研究(1年)6~16岁儿童青少年AL每增长1mm对应的屈光度数变化量的参考值。在不同年龄及屈光状态的儿童青少年中,AL每增长1mm对应的屈光变化量随着年龄的增长而增加;近视人群1mm的眼轴增长带来更多的屈光度数变化量。近视人群ΔSE/ΔAL值从6岁时均值2.06D/mm逐渐增大至16岁时均值2.59D/mm,未近视人群从6岁时均值1.65D/mm逐渐增大至16岁时均值2.18D/mm。相比新发近视和未近视者,已近视者的ΔSE/ΔAL更大,且ΔSE/ΔAL也随年龄的增加而增大。近视防控中可参考上表中屈光度变化和AL变化对应的数值关系,就测量得到的AL变化量进行屈光度数变化量换算,但需注意此表不适用长期随访周期下的两者对应关系换算。五、AL联合其他参数对屈光度和近视的预测效果AL联合相关参数可提高近视筛查和量化屈光度数的准确性。AL/CR联合非睫状肌麻痹电脑验光后,判断是否近视的ROC曲线下面积(AUC)可从0.954提高至0.987。安阳眼病研究发现,AL判断是否近视AUC为0.85,联合非睫状肌麻痹电脑验光或裸眼远视力后可提高至0.91和0.96。深圳市研究发现AL/CR比值判断近视的AUC为0.937,联合父母近视情况后可提升至0.976。缙云市研究发现,AL及AL/CR联合非睫状肌麻痹屈光度数、未矫正视力、眼压等判断睫状肌麻痹后等效球镜的决定系数(R2)为0.93,在非睫状肌麻痹情况下可较为准确量化睫状肌麻痹后屈光度数。因此儿童青少年常规测量眼轴长度、角膜曲率、查裸眼视力、电脑验光、散瞳验光、矫正视力比较重要。六、生物测量仪准确性评估我国医药行业标准规定,光学生物测量仪需进行测量允差和重复性的评估验证,避免错误测量AL,要求测量设备的AL测量允差±100μm,测量重复性≤33μm。本共识明确3~18岁儿童青少年AL及AL/CR可作为筛查近视及预测近视风险的应用指标,6岁及以上儿童青少年AL/CR高于2.90应及时进行睫状肌麻痹下验光,明确屈光度数;本共识给出了不同年龄段的AL安全增长参考值,其中6~10岁儿童青少年眼轴增长较快,安全增长量小于0.20mm/年。本共识还给出了6~16岁儿童青少年AL每变化1mm与睫状肌麻痹下屈光度数的换算关系。