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脊髓炎患者慢性疼痛的治疗
脊髓炎后疼痛,尤其是慢性严重疼痛不仅干扰患者日常活动和有效康复,也影响其社会活动和心理健康。目前尚无有效治疗方法完全消除脊髓炎后疼痛症状。病例:51岁男性患者因颈5-6脊髓炎2个月后胸部以下严重疼痛就诊。患者主诉从胸部以下一直到双足疼痛,呈持续性,活动会加重疼痛程度。卧床休息时疼痛评分5分(0-10分无疼痛0分,最严重10分),活动时增加到9-10分。同时存在下肢肌肉抽搐痉挛,严重时下肢屈曲影响行走。同时也有轻微触及身体或者外界声音刺激导致身体疼痛(异常性疼痛)以及大小便障碍。导致其吃饭、穿衣需要家属帮助,严重影响其集中精力电脑打字和写作。患者口服止痛药物导致其昏睡,情绪低落和疲劳,情绪更加不稳,容易发怒和激动,更加增加其疼痛和痉挛。目前口服的药物包括巴氯芬25毫克,日3次口服;替扎尼定2毫克,日3次口服;曲马多100毫克,日一次口服,但减轻疼痛和下肢痉挛效果有限,在医生指导下加用加巴喷丁300毫克/次,日3次仅仅能减少疼痛程度的30%。患者就诊要求能减少疼痛和痉挛的50-75%,能日常活动和打字写作。就诊时神经系统检查发现:痉挛步态,能够站立和坐,四肢肌力基本正常,但双下肢肌张力增高,乳头以下痛觉减退和深感觉减退,双侧病理征可疑阳性。脊髓炎后疼痛原因很多最常见的是肌肉痉挛性疼痛,为肌肉张力过高导致;损害部位以及部位以下神经病理性疼痛,包括痛觉过敏和异常性疼痛,脊髓病变部位的疼痛一般随着时间延长逐渐缓解。而病变部位以下疼痛多会持续很长时间,可表现为自发性疼痛或诱发因素如感染突然声音和振动诱发的疼痛。部分患者可表现发作性痛性痉挛。研究发现75%视神经脊髓炎谱系疾病患者患有慢性疼痛,其中66%为神经病理性疼痛69%为痉挛性疼痛26%表现为痛性痉挛。另外许多诱因如泌尿系感染、便秘、心理因素均会加重疼痛。脊髓炎后慢性疼痛治疗特别困难,50%以上患者口服止痛药物治疗效果不佳,故完全缓解疼痛是不可能和不现实的,药物治疗能减轻疼痛30-50%就不错,另外45%的患者需要联合用药才能缓解部分疼痛。脊髓炎后疼痛治疗的药物大致分几类:1,三环类抗抑郁药物如阿米替林等;2,血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法辛或度洛西汀;3,钙通道阻滞剂如普瑞巴林、加巴喷丁等;4,阿片样药物如曲马多、他喷他多、羟考酮、吗啡等;5,钠通道阻滞剂卡马西平、奥卡西平等;6,神经毒素如A型肉毒毒素皮下注射。这些药物止痛同时也有不同的副作用如阿米替林可出现口干、便秘、排尿困难和体位性低血压以及心脏副作用及认知损害等,心脏病青光眼、前列腺疾病患者应慎重。另外每种药物开始使用不会马上发挥止痛作用,需要坚持服用一段时间才能观察其是否有效,如阿米替林最大耐受剂量坚持口服2周、文拉法辛最大耐受剂量口服4-6周无效方可认为该药物无效,可换为其他药物。其次单种药物治疗无效可以联合几类药物使用,但要注意可能增加副作用的可能。最后建议一定要在医师指导下调整药物。回过头来看看该病例:患者住院后给予曲马多加量到100毫克日2次口服,继续口服巴氯芬25毫克日3次,替扎尼定2毫克日3次口服,以及加巴喷丁逐渐加量到600毫克,日3次口服,患者疼痛有所减轻,但昏睡等副作用导致其严重影响日常生活。考虑患者的要求,故和患者商议给予鞘内药物输注泵输注羟吗啡酮和巴氯芬治疗,经过调整和摸索输注剂量,3个月后患者停用任何口服药物,疼痛评分减少到4分,并且能生活自理,同时每天能在电脑前打字写作6小时。
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