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重度胸壁损伤行肋骨骨折内固定术与非手术治疗的随机对照研究结果
文献今日分享一篇发表在AnnalsofSurgery杂志2023年的文献,通讯作者是美国休斯顿麦戈文医学院的DavidE.Meyer教授。前言在美国,每年大约有35万人发生肋骨骨折,其中超过三分之一的人需要住院治疗。肋骨骨折可导致呼吸衰竭、机械通气时间延长、创伤后肺炎、长期残疾和死亡。并发症率和死亡率随每根肋骨骨折而增加,并且在6根或更多肋骨骨折时出现拐点。对这些损伤的护理通常包括呼吸练习和疼痛控制,通常包括阿片类止痛药。然而,尽管有通常的护理,肋骨骨折患者在受伤后30天的身体残疾程度比慢性病患者的对照组要高,他们平均失去了70天的工作或正常的身体活动。肋骨骨折固定术(SSRF)是常规治疗的辅助手段,被认为可以改善疼痛并减少呼吸衰竭、气管切开术、肺炎和死亡的发生率。在4个小型随机对照试验中,SSRF已被证明可以改善临床连枷胸(3个或更多节段性肋骨骨折加上胸壁反常运动)合并呼吸衰竭需要机械通气的患者的预后。第五项试验纳入了有呼吸衰竭和无呼吸衰竭的患者,这些患者有临床连枷胸损伤或不稳定移位性肋骨骨折和严重胸壁畸形,也显示了SSRF在呼吸衰竭患者亚组中的部分获益。由于改善了这一小部分胸壁损伤患者的预后,以及最近商业上可获得的肋骨特异性固定系统的普及,SSRF的使用在过去20年中大幅增加。重要的是,尽管缺乏数据支持扩大适应症,但该手术的应用范围也已扩大到胸壁损伤(不包括连枷胸和呼吸衰竭)的患者。事实上,SSRF在不包括临床连枷胸和呼吸衰竭的严重胸壁损伤患者中的作用尚不清楚。最近来自东部创伤外科协会的实践管理指南发现,支持或反对SSRF的证据不足,无法提供任何建议此外,很少有关于SSRF的研究包含患者报告结果,特别是出院后。因此,严重胸壁损伤后的长期健康状况仍然不明确。为了解决这一知识上的空白,我们进行了一项单中心随机对照试验,将SSRF与常规护理在无临床连枷胸损伤的肋骨骨折患者中进行比较。该研究包括住院患者的临床指标和患者报告的1、3和6个月的结果。我们假设SSRF可以改善住院时间(LOS)。摘要目的比较严重胸壁损伤行手术固定肋骨骨折(SSRF)与非手术治疗的疗效。SSRF已被证明可以改善临床连枷胸和呼吸衰竭患者的预后。然而,SSRF对无临床连枷胸的严重胸壁损伤结果的影响尚不清楚。方法随机对照试验比较SSRF和非手术治疗严重胸壁损伤,定义为:(1)无临床连枷的X片或(2)连续≥5处肋骨骨折或(3)任何肋骨骨折伴骨皮质移位。随机化按入院单位分层作为损伤严重程度的代表。主要观察指标为住院时间(LOS)。次要结局包括重症监护病房(ICU)LOS、呼吸机天数、阿片类药物暴露、死亡率、肺炎和气管切开术发生率。使用EQ-5D-5L量表测量1、3和6个月的生活质量。结果84例患者被随机纳入意向治疗分析(对照组=42,SSRF组=42)。各组间基线特征相似。每位患者的总骨折、移位骨折和骨折部位何数量也相似,骨折移位和连枷胸的发生率也相似。SSRF组的医院LOS更高。ICULOS和呼吸机天数相似。在调整分层变量后,SSRF组的医院LOS仍然更高(RR:1.48,95%CI:1.17-1.88)。ICULOS(RR:1.65,95%CI:0.94-2.92)和呼吸机天数(RR:1.49,95%CI:0.61—3.69)两组相近。亚组分析显示,移位性骨折患者的LOS结果SSRF组与非手术组相似。在伤后1个月时,SSRF组患者在EQ-5D-5L的活动能力[P=0.012]和自理能力[P=0.034]比非手术组更差。结论在严重的胸壁损伤中,即使没有临床连枷胸,大多数SSRF组患者在1个月时仍诉有中度至重度疼痛和常规体力活动障碍。SSRF增加了医院LOS,并且在长达6个月的随访时间里没有改善任何生活质量。讨论与我们的假设相反,这项单中心随机对照试验表明,与常规治疗组相比,SSRF组患者在1个月时具有更高的住院时间和更差的健康状况。其他住院患者的临床指标在两组之间相似。在3个月和6个月的随访中,1个月时所见的健康状况差异不再存在。无论治疗组如何,大多数严重胸壁损伤患者在1个月时出现中度至重度疼痛和正常活动障碍,只有一半的患者在3个月时恢复工作或正常活动。有趣的是,在医院住院中观察到的部分或全部差异可能与试验设计中的人为因素有关。在这个随机对照试验之外,对于严重胸壁损伤的患者,SSRF通常会在住院第1天或第2天在医院进行。然而,由于SSRF干预的侵入性和需要经过深思熟虑的知情同意,患者平均需要2天才能同意参加这项研究。因此,对于那些被随机分配到干预组的患者,SSRF通常直到住院第3天或第4天才进行。手术后的恢复通常需要1-2天,因此不可能在第5天或第6天之前出院。然而,随机分组到常规治疗组,除了满足疼痛控制、刺激肺活量测定和物理治疗目标外,没有额外的住院需要,这可能使患者比SSRF组更早有资格出院。虽然我们尽了一切努力来减少从陈述到研究同意以及从同意到SSRF的时间,但研究本身可能是主要结果观察到的差异的原因。然而,重要的是,SSRF并没有降低医院LOS。中位效应量为+4.6天,即使在就诊后立即获得研究同意,SSRF组也不太可能降低医院LOS。尽管知情同意过程中存在一些人为因素,但结果与最近两项不包括临床连枷胸的严重胸壁损伤研究一致。第1项研究是一项前瞻性多中心观察性研究,纳入了110例3处或以上移位(移位≥50%,不一定是双侧骨皮质)肋骨骨折的患者,在随访2周、4周或8周时,在医院LOS、ICULOS、住院阿片类药物应用或总体生活质量方面没有差异。第2项研究是一项多中心随机对照试验,纳入124例连续3根或以上肋骨骨折且无呼吸衰竭的患者,在3个月或6个月的随访中,医院LOS、ICULOS、住院阿片类药物应用或生活质量均无差异。本研究有几个局限性。首先,符合条件的患者入组率低于试验开始时的预期(图1)。尽管有8%的符合条件的患者胸壁严重损伤,但在筛查前足以出院,但这一损失是预料之中的。这些患者预计不会从SSRF中获益,因此他们不适合作为候选者研究。另外3%的符合条件的患者在纳入时资料未完全平衡,这也是意料之中的。然而,最大的入组损失是由于患者偏好接受或反对接受外科手术(42%)。虽然大多数患者强烈希望避免手术,不愿被随机分配到SSRF组,但有些患者强烈希望接受SSRF,不愿被随机分配到常规治疗组。然而,值得注意的是,尽管一项低强度的研究发现治疗组之间差异的可能性较低,但尽管样本量较小,可观察到的差异仍然很明显。其次,该研究是在单一中心进行的,这限制了其普遍性。虽然确切的手术技术没有被指定为研究方案的一部分,但外科医生通常限制切口的大小,并尽可能使用肌肉保留技术。没有评估胸腔镜SSRF入路。最后,本研究的患者损伤严重,损伤严重程度评分中位数高于以往大多数SSRF患者的研究。尽管各治疗组之间的损伤严重程度相似,但多重创伤的总体负担可能稀释了SSRF的任何潜在益处。编者无连枷胸的多发肋骨骨折患者,即使积极行骨折内固定术,依然无法改善患者的长期疼痛及生活质量。这项研究再次有力的质疑了当前流行的肋骨骨折固定术的必要性和有效性。面对重度胸壁损伤患者,是不是应该全面评估患者的手术适应症,是不是应该重视患者术后报告结果,避免自以为是,闭目塞听?!原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/IWhCgvQpTqh7B3i7WvQ1-A
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