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世界肾脏日|IgA肾炎的警示信号
PART02IgA肾炎的发病率是怎样的?IgA肾炎是中国最为常见的肾炎类型,1968年由法国Berger学者发现,肾活检病理以系膜区IgA免疫复合物沉着为基本特征而得名。我国IgA肾病多见于青年男性,占原发性肾炎的40%-50%,一般根据肾穿刺活检数据推测IgA人群发病率25-50人/10万人口。PART02具体有哪些危害?IgA肾炎临床表现多样,主要表现为肉眼或显微镜下血尿,可有不同程度的蛋白尿,长期病程会合并肾功能损害以及血压升高,是导致肾功能衰竭的常见病因。依据临床表现分为以下类型:(1)肉眼血尿多发生于上呼吸道感染,少数发生于泌尿道及肠道感染后数小时或1-2天,出现反复发作性肉眼血尿。发作时可以有腰痛、低热及部分患者出现尿路刺激症状。(2)无症状性血尿与/或蛋白尿大约30-40%患者无明显症状,仅表现为尿检异常。尿常规提示镜下血尿,伴或不伴蛋白尿。(3)高血压病成年IgA肾病患者中的高血压发生率可高达20%,部分患者可出现恶性高血压,表现为头痛、恶心以及视力模糊等临床症状。(4)慢性肾功能衰竭部分患者会逐渐出现肾功能不全,少数患者首次就诊已经被发现为肾功能衰竭。(5)急性肾衰竭少数患者出现急性肾衰竭,常见于急性肾炎综合症,或急进性肾炎,或大量肉眼血尿阻塞肾小管造成肾衰发生。(6)家族性IgA肾病是指同一家系中至少有两个血缘关系的家庭成员经肾活检证实为IgA肾病。其临床表现和病理改变与散发性IgA肾病相似,但肾功能损害和终末期肾脏病的发生明显高于散发性患者。PART03有哪些症状提示此病的发生?由于IgA肾病的临床疾病表现多样,在出现以下情况需要进一步排查此病。上呼吸道感染、泌尿道或肠道感染后数小时至数天出现肉眼血尿;常规尿检提示镜下血尿或蛋白尿;或体检发现血肌酐升高;或新发生的血压升高;或出现泡沫尿;或出现下肢浮肿。PART04IgA肾炎如何治疗?目前有什么特别有效的治疗方法吗?IgA肾炎目前尚无特效治疗,依据不同临床表现及疾病严重程度制定治疗方案。(1)一般治疗感染与IgA血尿发生密切相关,积极预防及治疗感染有助于减少血尿。与此同时,反复扁桃体感染患者行扁桃体切除能减轻血尿、蛋白尿急性发作。ARB/ACEI药物及SGLT-2抑制剂及血压控制循证医学证据表明ARB/ACEI药物及SGLT-2I可以明显减少IgA肾病患者蛋白尿,改善和延缓肾功能进展。有效控制血压能延缓IgA肾炎疾病进展,以ARB/ACEI药物作为基础治疗制定降压方案,当蛋白尿<1g/d时,IgA肾病降压治疗靶目标为≤130/80mmHg;当蛋白尿>1g/d时,降压治疗靶目标为≤125/75mmHg。(2)激素及免疫抑制治疗原则经3-6个月有效的支持治疗(包括ACEI或ARB、控制血压),蛋白尿仍持续≥1g/且GFR>50ml/min/1.73m2时,建议给予糖皮质激素0.5-1mg/kg/d治疗,总疗程六个月;建议在某些高危IgA肾病患者GFR<50ml/min/1.73m2,肾功能恶化,大量蛋白尿,肾活检显示有活动性病变,无晚期组织瘢痕化),在优化降蛋白尿和降压治疗同时,可考虑采用糖皮质激素联合免疫抑制剂。此外,近年来生物制剂也是潜在的新型治疗方向。对于GFR<30ml/min/1.73m2的患者,除非是新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化,一般不建议用免疫抑制治疗。另外,祖国传统中医中药具有多方面调理作用,可考虑在IgA肾病患者中联合使用。PART05IgA肾炎有何有效的预防措施?注意保暖,预防上呼吸道感染,并积极治疗和去除口咽部以及上颌窦感染灶,将有助于减少肉眼血尿发生。注意避免过度劳累,避免使用肾毒性药物。定期体检,随访尿常规及肾功能检查,监测血压,若有异常早检查及治疗。PART06健康小结IgA肾病是一种进展性慢性疾病,需要积极预防以及密切随访。根据临床及病理诊断分级制定IgA治疗方案,定时随访调整治疗,让我们共同维护肾脏健康。
程东生医生的科普号
IgA肾病免疫治疗利大还是弊大?肾病学界争论的难题能解开了吗?
免疫抑制治疗包括激素及其他免疫抑制剂。对IgA肾病使用激素能否有获益,以往仅有证据证明,对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还一直未有很强证据证明。近年有两大IgA肾病免疫治疗的研究:STOP-IGA研究:该研究是国际多中心前膽随机对照(RCT)。病人随机分入免疫治疗组和对照组,(对照组仅用降压、普利/沙坦),经三年观察期,(eGFR指标),未发现免疫治疗有保护肾功能作用。免疫治疗组是在用降压、普利/沙坦基础上分别加用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持,(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论:免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。第一阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中,IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗,蛋白尿仍大于1.0g/天,肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天,8周后逐渐减量,疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后,巳有的资料经课题组整理,发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。第二阶段研究(低剂量激素TESTlNGLowDose),激素0.4mg/kg/天,加用磺胺药抗感染预防,其余方案与第一阶段研究基本不变。2022年5月该研究在JAMA杂志发表。研究结果:激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿,对肾功能也显示出有保护作用;使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量副作用比小剂量发生更高;激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。(详见本人巳发另一短文)。综合这二大研究及其他相关研究,本人认为:1,免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。2,免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用?在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。但在TESTING研究中,激素显示可降低肾功能下降的风险。这二大研究的结论为什么会有不同?是由于这二大研究入选的人种差异(前者主要白人,后者主要亚洲人)?还是由于这二大研究人群的系统性差异?因为,尽管有观察性资料提示,IgA肾病发生率与进展后果,在高加索人与亚洲人群是不一样。但迄今为止,无足够的证据提示,不同种族的IgA肾病治疗应不一样。故本人倾向于后者即不同研究人群的系统性差异。3,免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视,在低eGFR的病人中更要警惕。标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实,小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析),所以,如果要选择使用激素时,可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时,对高感染风险的病人,预防性使用抗感染药物,应引起临床医生的重视!综上所述,本人有理由相信:关于免疫治疗对IgA肾病利大还是弊大这一肾病学界最大的学术争论之一难题,可能还需要更多高质量的研究才能回答。
陆福明医生的科普号
必须重视的IgA肾病
(一)发病率:IgA肾病的发病有明显的地域差别,在欧洲和亚洲占原发性肾小球疾病的15%~40%。好发人群:以有呼吸道感染病史的患者好发。(二)IgA肾病是跟粘膜免疫密切相关的一种疾病。IgA肾病患者肠道Peyer’s淋巴结的B淋巴细胞可产生半乳糖缺乏的IgA1(Gd-IgA1),它们在循环系统中,形成大量的免疫复合物,沉积在肾脏,使得肾小球系膜细胞增生,释放炎症介质,从而导致蛋白尿,肾小球硬化,肾小管间质纤维化,最终使得肾脏失去功能。如果不能有效干预,30%-50%的IgA肾病患者在发病20-30年内进展为尿毒症。(三)目前针对IgA肾病的治疗方案以RAS抑制剂的支持性治疗和全身免疫抑制剂,单抗,活血化瘀及中药等,缺少从疾病源头改变疾病进展的针对性治疗方法。(四)全球首个对因治疗IgA肾病,延缓肾功能衰退的首创药物,靶向肠道黏膜免疫调节剂---Nefecon(布地奈德迟释胶囊),应用于临床使用,Nefecon是一款靶向肠道的黏膜免疫调节剂,是目前唯一IgA肾病对因治疗药物。
李怀平医生的科普号