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疾病： 慢性肾小球肾炎
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第十八个世界肾脏日专家访谈———刘玉宁教授、陈振杰博士谈慢性肾炎的防治1．概述及原因：慢性肾炎是指一组源于肾小球的疾病，是慢性肾小球肾炎的简称，中医称其为肾风。慢性肾炎可发生于任何年龄，中青年居多，其中男性多见。慢性肾炎是引起尿毒症的主要原因。其中IgA肾病是我国慢性肾炎最常见的类型，我国南京军区总医院的一项研究表明，IgA肾病占所有原发性肾小球肾炎病例的45％，而且部分IgA肾病预后不佳，25％的患者进入尿毒症。慢性肾炎除IgA肾病外，还包括膜增生性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、原发性小血管炎肾损害、慢性间质性肾炎等疾病。2．临床表现：慢性肾炎临床表现复杂多样，早期可无症状。临床表现为血尿（部分患者可表现为全程、无痛、没有血凝块的一过性肉眼血尿）、泡沫尿或蛋白尿、水肿、高血压、血肌酐升高等症状中的一项或数项。随着病程的进展，部分患者有乏力不适、腰膝酸软、纳食差、水肿加重、头晕、贫血、尿量减少等症状。慢性肾炎因原发病的不同而又具有各自的一些表现，如紫癜性肾炎会伴有皮肤紫癜，部分IgA肾病患者可伴有咽喉不适等；狼疮性肾炎患者可伴有面部蝶型红斑、脱发、关节痛等症状；ANCA相关小血管炎的患者可伴有咳嗽、痰中带血、哮喘等症状；膜增生性肾炎肾小球肾炎、狼疮性肾炎可伴有低补体血症。3．检查及诊断：因慢性肾炎症状的隐匿性，其诊断需要借助于辅助检查，最常用的是尿常规、生化检查。尿常规可以提供血尿、蛋白尿的情况。如患者存在镜下血尿，还需要进一步做红细胞形态学检查评估是否源自肾小球的肾性血尿；蛋白尿阳性患者需要完善24小时尿蛋白定量来评估蛋白尿水平。24小时尿蛋白定量小于1.0g为少量蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于3.5g为大量蛋白尿。当患者存在大量蛋白尿时需要完善血生化检查评估白蛋白水平，以确定是否存在肾病综合征。一小部分老年患者表现为尿常规检查蛋白定性低而24小时尿蛋白定量表现为大量蛋白尿，需要警惕多发性骨髓瘤等浆细胞疾病导致的蛋白尿。生化检查能够提供患者的血清白蛋白、尿素氮、血肌酐水平，慢性肾脏病的分类依据患者的血肌酐计算估测肾小球清除率。蛋白尿、血压控制不佳、初次就诊时的血肌酐水平等因素是慢性肾炎病情加重的危险因素。因此，在慢性肾炎的诊疗中要监测并控制血压、蛋白尿、肾功能变化。慢性肾炎的病理类型诊断需要依靠肾活检病理检查来诊断。对于慢性肾炎患者，肾脏超声可协助评估肾脏大小及皮质厚度。4．治疗慢性肾炎的西医治疗首先明确疾病诊断。比如明确红斑狼疮、ANCA等继发因素导致的肾炎。治疗慢性肾炎的基础病因可停止或延缓其进展速度。评估患者肾功能状态，饮食上做到低盐、低脂、优质低蛋白饮食。80%-85%的慢性肾炎患者存在高血压，治疗高血压可延缓蛋白尿性慢性肾炎的进展。对于蛋白尿为主要表现的慢性肾炎患者，采用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，并维持目标血压是延缓病情进展的关键措施。此外，近年有研究表明钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂治疗可能对此类肾炎患者的蛋白尿控制有效。虽然目前尚未确定摄入蛋白的最佳水平和种类，但是较多研究表明限制蛋白摄入可能延缓CKD进展。IgA肾病作为我国最常见的慢性肾炎，其治疗一般包括优化血压控制、使用肾素-血管紧张素系统抑制剂减轻蛋白尿，以及适当改变生活方式。2021年改善全球肾脏病预后组织临床实践指南指出经过上述3-6个月的优化支持治疗后，蛋白尿仍超过1g的高危患者给予糖皮质激素治疗。慢性肾炎的中医治疗要?助“虚”、“风”、“湿”、“热”、“瘀”五大病机进行辨治。其是“虚”是慢性肾炎发生的根本原因和始动因子，又是导致病情反复的重要因素。在慢性肾炎所表现的各种虚证中是以气虚为主要内容，故益气扶正在慢性肾炎的防治上具有重要的意义。临床上可据证选用四君子汤、玉屏风散、补中益气汤等，如兼有阴虚者，可选用参芪地黄汤、生脉散、益元散等。“风”为六淫之首，为诸多致病因素的先导，具有无孔不入的属性，最易窜入肾络，即西医所谓肾小球毛细血管，从而导致慢性肾炎的发生。在治疗上要注重用疏风散邪类中药，如荆芥、防风、苏叶、薄荷、菊花等。尤其要运用一些能够深入到肾络的虫类药物，如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，以深搜细剔肾络中的风邪。“湿”和“热”也是导致慢性肾炎发生的常见因素。尤其是湿与热最易形成湿热合邪侵犯肾脏，其结果如清代医家吴士雄所说“热得湿而愈炽，湿热热而愈横”，对肾脏的破坏力更强。因此，在治疗上要重视分消湿热。对于湿热证较轻者，可给予银花、连翘、淡竹叶等辛凉透散之药以透热于湿外，土茯苓、泽泻、车前子淡渗利湿之品以渗湿于热下；对于湿热证较重者，以厚朴、法夏辛以开散外遏之湿，黄芩、黄连苦以清降内郁之热，从而收湿热两分，各个击破之功。“瘀”是贯穿慢性肾炎始终的病机，所以在治疗慢性肾炎时要特别注重活血化瘀药的运用。临床上可选用丹参、红花、川芎、桃仁、泽兰等。对难治性肾小球肾炎，蛋白尿经常反复，日久不消者，必须加大活血化瘀药的用量，尤其是要选用一些活血化瘀力量比较强的虫类药物，如水蛭、土元、虻虫等。5．预防对于慢性肾炎要特别重视未病先防。在日常生活中要注意以下几点：（1）加强体育锻炼，增强身体的抗病能力；（2）注意随四季气候的冷暖变化而调节衣着，防止呼吸道感染；（3）饮食既要保证食物的洁净又要饥饱适宜。（4）起居要有规律，养成按时作息的习惯，不要熬夜；（5）切勿体力劳动、用脑和性生活过度以保全精气；（6）要调节好自已的情绪，保持乐向上的心态，防止不良的情志活动给身体带来伤害。还要注意已病防变。一旦确诊慢性肾炎，除了及时就诊、积极治疗外，作为患者加强肾病病情加重的预防理念十分重要。患者需要遵医嘱每日使用降压物和其他药物，吸烟、肥胖、代谢性酸中毒、血糖控制不佳等均与慢性肾炎进展有关，因此戒烟、控制体重、合并糖尿病的患者控制血糖、减肥等均可延缓肾炎病情进展。注意不要随意使用非甾体类药物或肾毒性药物；注意避免感冒或各类型感染，如出现胃肠道感染、胃肠功能紊乱导致呕吐或腹泻、上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染等及时就诊。刘玉宁：北京中医药大学东直门医院肾病科学术带头人、主任医师，北京中医药大学中西医结合专业博士生导师、博士后合作导师，北京中酉医结合肾脏疑难病会诊中心副主任、会诊专家。兼任中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委兼副秘书长，中华中医药学会肾脏病专业委员会顾问，世界中医联合会肾脏病分会常务理事，北京市中西医结合学会肾脏疾病分会副主任委员，北京市中医药学会肾病分会顾问，北京市医学会肾脏疾病分会常委，北京市医师协会肾脏病医师分会理事，《中国中西医结合肾病杂志》常务编委。承担国家级和省部级科研项目18项，获科技成果奖8项。发表学术论文220多篇，SCI收录23篇，专著18部。【出诊时间】：周二、四（下午），周五（上午）【门诊地点】：北京中医药大学东直门医院国际医疗部陈振杰：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科一区主治医师，从事中西医结合肾脏病的诊疗及规培带教工作，完成北京中医药大学校级课题一项，针对急、慢性肾脏病的中西医结合诊治在国内核心期刊发表文章数篇，获北京中医药大学第一临床医学院中级职称中医内科临床讲课比赛一等奖，东直门医院首届手写病例书写大赛一等奖，北京中医药大学第一临床医学院首届“学生最喜爱的规培带教老师”。【出诊时间】：周一（上午）、周五（下午）【门诊地点】：北京中医药大学东直门医院东城院区
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