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疾病： 迷路炎
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眩晕----迷路炎概念：迷路炎即内耳炎，为耳部感染侵入内耳骨迷路或膜迷路所致，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。病因病机：迷路炎是指由细菌、病毒、真菌等病原体或其产生的毒素感染内耳引起的炎症。主要的感染途径有耳源、脑膜源和血源等。临床表现：眩晕症状，其他耳部症状主要包括听力下降、耳流脓、耳痛及耳鸣等，少数合并面瘫或头痛等表现。诊断：确诊主要依据病史、体格检查及听力学检查。临床上迷路炎可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎三种类型。1局限性迷路炎，也称为迷路瘘，常并发中耳胆脂瘤，通常发生在水平半规管中,迷路瘘管通常可通过术前高分辨颞骨薄层CT扫描发现,其敏感性和特异性均较高,缺陷是无法准确判断膜迷路和内耳状况。近期研究表明内耳3DFLAIRMRI成像可以更为清晰地显示胆脂瘤相关瘘管病变，同时可以帮助判断内耳的病变程度。2浆液性迷路炎是由细菌毒素引起的内耳无菌性炎症，常导致误诊和误判。在中耳炎病程中,毒素经过蜗窗、前庭窗或迷路瘘管进入内耳导致内耳浆液性炎症。具有中耳炎病史的患者如果出现发作性眩晕,听力明显减退,感音神经性听力损失或混合性听力损失,同时伴有向患侧的自发性眼震,这些症状均应考虑浆液性迷路炎。听力损失通常是迷路炎发作性前庭症状与其他外周性前庭疾病鉴别的重要依据。3化脓性迷路炎是一种细菌感染性炎症，发生在内耳，常引起严重的感音神经性听力损失和头晕。化脓性迷路炎（化脓性迷路炎）通常会导致迷路功能完全丧失，内耳的主要病理改变为浆液纤维性渗出，脓液细胞和肉芽组织浸润，后期炎症消退会出现内耳的纤维化和骨化。化脓性迷路炎在临床常常表现为伴有恶心和呕吐的严重眩晕,严重的感音神经性听力损失,甚至全聋。迷路炎为常见的中耳炎并发症，中耳胆脂瘤并发迷路瘘管概率约为2.9%～12.5%。当患者出现眩晕、合并感音神经性聋时需警惕迷路炎。瘘管试验为过去诊断迷路瘘管的常用方法，阳性率约为31.4%～37.5%。如今颞骨HRCT已成为术前常规检查，阳性率高达85%-100%，MRI在浆液性迷路炎及化脓性迷路炎急性期有一定检出率。治疗：不同类型迷路炎的治疗存在一定差异。手术通常为迷路炎的首选处理方式。迷路瘘管的手术处理方式主要包括外置法及完全清除法，有条件时行同期鼓室成型术。对症治疗，主要是应用前庭抑制剂和止吐药。1.?局限性迷路炎（1）药物治疗发作期一般以药物治疗为主，如抗生素加适量地塞米松静脉滴注。适当的应用镇静剂。（2）抗生素治疗在足量抗生素（诺氟沙星、头孢唑啉钠）控制下行乳突手术。病变清除后可用颞筋膜覆盖瘘口。瘘口较大时，可选用适当大小的健康碎骨片嵌顿于瘘口，上覆颞筋膜。2.浆液性迷路炎（1）全身抗感染治疗并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，应在足量抗生素控制下行乳突手术，迷路无须开放。急性化脓性中耳乳突炎所致浆液性迷路炎，应以全身抗感染治疗为主，必要时行单纯乳突切开术。（2）对症治疗如安定、镇静。呕吐频繁时应适当输液，并用适量类固醇激素类药物，如地塞米松等。3.化脓性迷路炎（1）抗生素大量抗生素控制下立即行乳突手术。（2）手术疑有颅内并发症时，应急行乳突手术，并切开迷路，以利引流。（3）补液注意水和电解质平衡。预后：迷路瘘管的听力预后受到病变深度、大小、位点范围等多种因素影响。术中避免对外淋巴液的吸引和对膜迷路的损伤，听力保存的可能性很大。而浆液性及化脓性迷路炎的手术主要目的则应为尽可能完整清除病变，听力保留为次要目的。多数病例预后良好，骨导听力多数情况下能够保留，眩晕症状短期内能够消失。?参考文献：【1】?安尼科M，伯纳尔-斯普雷克尔森M，邦科夫斯基V，等.耳鼻喉头颈外科[M].施普林格出版社，2010：106-109.【2】?鲁肯斯坦J.眩晕与失衡伴有听力损失[J].耳鼻咽喉科，2000，33（3）：535-562.【3】?索根M，吉田T，长轮S等.计算机体层成像与磁共振成像治疗胆脂瘤合并迷路瘘的比较[J].喉镜，2012，122【4】?鲁兆毅,谢宇非,王宇等.耳源性迷路炎的临床特征、治疗及预后分析[J].中华耳科学杂志,2023,21(01):82-87.【5】?魏馨雨,杨方园,杨军等.耳源性细菌性迷路炎研究进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2020,34(05):102-107.【6】??MeyerA，BouchetembléP，CostentinB，etal.胆脂瘤外侧半规管瘘的诊断与治疗[J].欧洲耳鼻喉，2016，273（8）：2055-2063.【7】?希尔曼，托德.巴伦格耳鼻喉头颈外科[M].第十六版，耳科和神经病学，人民卫生出版社，2003，24（2）：262.【8】?黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：912-915.【9】?库雷奥格鲁S，沙赫恩PA，里纳尔多A，等.圆窗膜与迷路病理改变研究综述[J].耳喉学报，2005，125（1）：9-15.【10】?DobrianskyjFM，DiasGon?alves?R，TamaokiY，etal.感音神经性听力损失与慢性耳漏的相关性研究[J].耳鼻喉杂志，2019，98（8）：482-485.【11】?DommarajuS，PereraE.一般实践中眩晕的方法[J].澳大利亚家庭医生，2016，45（4）：190-194.【12】?RositoLPS，CanaliI，TeixeiraA，etal.胆脂瘤迷路瘘的患病率和影响[J].布拉兹耳鼻喉病杂志，2019，85（2）：222-227.【13】??张威，袁艺昕，孙鹏程，等.慢性中耳炎并发迷路瘘管的诊治分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（13）：1013-1015.张伟，袁玉兴，孙建，等.慢性中耳炎所致迷路瘘的诊断和治疗。临床耳鼻喉头颈外科杂志，2018，32（13）：1013-1015.【14】?波毅，杨毅，晓东，等.迷路瘘中耳胆脂瘤患者术后听力回顾性研究[J].耳鼻喉学报，2016，136（1）：8-11.【15】??杨延，马辉，韩萍，等.迷路炎的CT、MRI表现及其图像融合的临床应用[J].临床放射学杂志，2017，36（03）：430-433.【16】?杨茹，马华，韩平，等.迷路炎CT-MRI影像学表现及CT-MRI融合应用价值[J].临床放射学杂志，2017，36（03）：430-433.【17】?SchmerberS，BaguantA，FabreC，etal.水利术手术治疗胆脂性迷路瘘[J].欧洲耳鼻喉头颈病，2021，138（4）：279-282.【18】?韩亮,吴贤敏,陈晓云等.中耳胆脂瘤并发迷路瘘管的临床特征[J].中华耳科学杂志,2021,19(01):11-15.【19】?王方园,吴南,侯昭晖等.并发于胆脂瘤型中耳炎的迷路瘘管临床特征分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(10):869-873.??
前庭神经炎和迷路炎的临床表现前庭神经炎，也叫前庭神经元炎，迷路炎，神经迷路炎以及急性外周性前庭病。 这种疾病一般是良性，自限性的疾病，多数患者能够痊愈。 尽管如此，因为眩晕，恶心，呕吐以及步态异常都可能会是患者出现短期的功能障碍。 前庭神经元炎有时候跟后循环的急性缺血性卒中难以区分。 一般而言，前庭神经炎是。侵犯第八对颅神经-前庭部分的病毒性炎症或者是病毒感染后的炎症导致的，但是因为缺乏病理的证据，这种机制并不是特别明确。 临床往往表现迅速发作的重度眩晕，伴有恶心，呕吐和行走不稳。 在进行查体的时候，可以发现急性前庭性失衡。 比如自发性前庭性眼震，也就是单侧水平或水平旋转性，在注视时受到抑制并且凝视，不会改变眼震的方向。快相是向远离患侧方向跳动的。 比如甩头实验也可能是阳性。当检查者将患者头部快速转向患者时，患者的眼睛无法保持注视，此时就会出现顿挫表现。但是甩头试验阳性。支持前庭神经炎的诊断，却无法完全排除中枢神经系统的问题。 比如步态不稳，但是仍然能够行走，往往是向患侧出现倾倒。 患者一般不存在其他的神经系统体征和症状，比如言语不清，构音障碍，吞咽困难，肌肉无力，感觉丧失，嘴角歪斜等。耳石-眼反射失衡可能会引发垂直复视或眼球反向偏斜，存在这种表现可能提示患者有过脑卒中。 如果只是单纯的前庭神经，元炎患者的听力一般是保留的，但是如果同时发生了单侧的听力损失，这时候就要考虑迷路炎。 有相关的临床研究认为三种体征有利于区分前庭神经炎和急性的脑卒中事件。 甩头实验正常，反向偏斜和变向性眼震，任何一项出现。均可以提示脑卒中的敏感性100%，特异性96%。 这三者统称为甩头试验，变向性眼球震颤和眼偏斜试验检查，即HINTS: Head Impulse test, direction changing Nystagmus, Test of Skew.
晕晕的迷路炎前面我们已经讲了眩晕引起的耳石症、梅尼埃、前庭神经炎和偏头痛，今天我们来说说导致眩晕发生的另一大原因——迷路炎。 迷路即内耳，位于颞骨岩部，迷路炎既是内耳炎。 按感染来源不同分为： 1.耳源性迷路炎： 中耳的炎症或其产生的毒素经蜗窗、前庭窗、鼓岬或迷路瘘管侵犯中耳 ；亦可经血液进入迷路，很少见。其中以急性或慢性化脓性中耳炎引起者居多。 2.脑膜源性迷路炎：细菌性、病毒性或少见的真菌性脑膜炎，均可引起迷路炎。脑膜炎时迷路炎的症状常被严重的脑膜炎症状所掩盖，及至发现耳聋时，迷路已遭损毁。 1 局限性迷路炎 病因 中耳胆脂瘤侵蚀破坏骨质为本病主要原因，其次为慢性化脓性中耳炎，偶见于乳突手术或外伤后。 症状 发作性或激发性眩晕，偶伴恶心、呕吐，症状多次反复发作。眩晕多在快速转身、屈体、行车、受到震动、挖耳等或压迫耳屏时发作，可持续数分钟、数小时不等，炎症急性发作期间症状加重。 检查 1.纯音测听：一般与中耳炎一致，传导性听力损失。 2.前庭功能检查：一般正常或亢进。 3.瘘管试验可阳性。 4.自发性眼震。 治疗 使用敏感抗生素控制感染。应早手术清除病灶。 2 浆液性迷路炎 病因 在急性或慢性化脓性中耳炎或岩锥炎时毒素经蜗窗、前庭窗或迷路瘘管进入内耳所致。 症状 1.视物眩晕伴恶心、呕吐，平衡失调为本病的主要特征。 2.检查时可见自发性眼震，为水平旋转性。 3.听力明显减退。 4.发生在急性中耳炎者，可有耳深部疼痛。 5.部分患者仅表现为隐袭性进行性高频下降型感音神经性聋。 治疗 1.并发于慢性化脓性中耳炎患者时，须在足量抗生素控制下，彻底手术清除病灶。 2.仅表现为隐袭性进行性高频下降型感音神经性聋，而无其他症状者，可根据中耳病变情况选择择期手术。 3.急性化脓性中耳炎所致浆液性迷路炎时，应以抗感染治疗为主，必要时行乳突开放术。 4：对症治疗。如镇静、止吐等，维持水电解质平衡。 3 急性化脓性迷路炎 病因 耳源性急性化脓性迷路炎是因中耳感染扩散，细菌大多经迷路瘘管进入内耳所致。 症状 急性化脓期 重度眩晕，自觉外物或自身旋转恶心、呕吐，卧床不起，喜卧于眼震快相侧，不敢睁眼，不能稍事活动。 自发性眼震，快相向健侧，强度较大。躯干向眼震慢相侧倾倒。 患耳耳耳鸣，听力急剧减退。 体温一般不高，若有发烧、头痛及脑脊液压力升高等，示感染已向颅内蔓延。 代偿期：在急性化脓期症状消失后2-6周进入代偿期。 眩晕及自发眼震消失，患者逐渐恢复平衡，可自由行动。 患耳全聋。 患耳对冷热刺激无反应。 在代偿过程中做旋转试验时，若代偿尚不完全，可因旋转方向不同旋转后眼震持续时间也不同。 治疗 1.首先应用大量抗生素抗感染，待炎症控制后行乳突手术。 2.疑有颅内并发症时，必须急诊做扩大的乳突开放术，切开迷路，通畅引流。 3.补液注意水电解质的平衡。 4.进入代偿后期无需治疗。 4迷路腐骨 病因 迷路腐骨是迷路骨质坏死的结果。 症状 1.一般有化脓性中耳炎的病史，脓液或多或少常具恶臭。 2.听力减退或消失。可伴有恶心、呕吐或眩晕症状。检查时可见自发性眼震，为水平旋转性。 3.可有患侧周围性面神经麻痹征。 检查 乳突X线片或颞骨CT扫描，可见内耳骨质破坏或死骨。 治疗 松动、游离的迷路腐骨应予取出。