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厦门大学附属第一医院

公立三甲综合医院
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疾病： 脑室管膜炎
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【病例分享】经颅直流电刺激治疗耳源性脑脓肿所致经皮质感觉性失语一例患者，男，56岁，2020-7发病，2021-2-18入院。【病史】患者2020-7因中耳炎未及时治疗，出现左耳流脓、剧烈头痛、逐渐意识模糊、高热躁动，头CT示脑脓肿可能，行腰椎穿刺，诊断“脑室炎，左颞脑脓肿”，行“双额钻孔侧脑室穿刺置管引流术”“脑脓肿穿刺引流术”。头颅核磁示：左侧颞叶脑脓肿，周围大面积水肿，轻度脑疝。经治疗后患者意识转清，肢体活动自如，基本生活自理，唯遗留语言障碍，以听理解障碍为主。为求语言康复来我科住院治疗。?其言语表现特征：1.听不懂，答非所问，无法交流。（问：您身高多少？答：我没带手表）2.找词困难，不能命名（指着电灯问患者：这是什么？?患者回答不出，或乱答如“苹果”，或自编新奇词汇，状态好时可描述为“黑天用的”）3.语言流利、语量多、但缺乏实词、有新奇词汇（说话滔滔不绝，但因语句缺乏实词而未表达出语义）4.复述正常5.反应慢，记忆力差，间断性不认识女儿（当作妹妹）。患者颞叶损伤，或伴随认知障碍，但在失语下暂无法评价其认知能力。?【影像学检查】核磁：病灶位于左颞叶内侧，累及颞前部、颞中回后部，脓肿炎性刺激局部血管痉挛造成继发性缺血改变，缺血累及左颞叶皮层下白质、左侧海马、侧脑室后角周围白质等区域，并可见明显颞叶脑区皮层变薄。?【评估】入院后行汉语失语证心理语言评估（PACA）测评：听词指图9/30看词指图8/30真词非词听判断17/30（是、否二选一回答）图命名0/5?（回答为无关词汇，部分词汇可描述，电灯-“黑天用的”，轮船-“装东西用的”，葡萄-“提着”）复述?15/15朗读?5/10印象：听理解差、阅读理解差、不能命名，朗读、书写部分保留，复述良好。诊断：经皮质感觉性失语。其语言主要的损伤环节：词汇通达、词汇提取。?【治疗方案】1.经颅直流电刺激?治疗部位以颞上回后部（wernick区，听理解）、颞中回后部（改善词汇提取）、前颞（语义系统）、DLPFC（改善认知）、颞顶交界区（听觉表征到言语运动的转换）为主。疗程：1天2次，各20min，每周5天。2.言语行为治疗：以改善听理解为主，通过复述训练命名，佐以阅读、书写训练。?【治疗效果】该患者失语程度较重，第一疗程3周后听理解、阅读理解明显提高，听词指图、看词指图成绩提高50%，效果满意。之后进步速度减慢，出现平台期，但在治疗3个月后整体成绩均有明显改善。后患者返回外地，停止治疗，因经颅直流电刺激在停止治疗后仍可有持续的后效应，教给家属方法在家自行言语训练，半年后复诊，成绩较前仍有少量进步。最终，患者听理解成绩由9分提高到20分，看词指图成绩由8分提高到14分，命名由0分提高到12分。语言表现：与患者可简单交流，基本可满足家庭日常交流需求，辅助下可完成简单的社交（聊天、问路、购买东西等）。
化脓性脑室炎介绍化脓性脑室炎又称脑室炎或室管膜炎，是发生在脑室系统及其周围的炎症。神经外科手术后并发脑室炎，是一种严重的并发症，以脑室内脑脊液化脓性改变为特征，临床症状严重，病死率很高。诊断标准 对于脑室炎患者的临床诊断主要依据《医院感染诊断标准（试行）》中的中枢神经系统感染诊断标准进行诊断：（１）既往有颅脑或椎管手术史的患者；（２）术后３～５ｄ出现有头痛和高热以及寒颤或出现进行性意识功能障碍的患者；（３）脑室液的白细胞数值＞５０×１０６ 个／Ｌ，且涂片或细菌培养显示为阳性患者；（４）经ＣＴ或ＭＲＩ检查显示特征性室管膜强化影患者。满足以上情况均可确诊。临床表现患者均有不同程度意识障碍，高热，剧烈头痛，恶心呕吐，反复抽搐，颈项强直。周围血白细胞数增高（１２～３７）×１０９／Ｌ，脑脊液常规检查白细胞数增高为（８５～７０ ００）×１０６ 个／Ｌ，脑室内积脓。脑脊液生化检查结果：蛋白定量＞０．４ ｇ／Ｌ，葡萄糖低，氯化物降低。脑脊液细菌培养阳性，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜氯假单胞菌、厌氧菌各、克雷伯杆菌、白色葡萄球菌。治疗方法积极处理原发病灶和全身施用抗生素治疗的基础上，采用双侧脑室置管抗生素生理盐水脑室内灌洗持续引流治疗。双侧脑室外持续引流加脑室内药物灌洗进行治疗，具体操作方法：（１）行双侧脑室外持续引流术，并选取感染相对较轻一侧的脑室进行作为冲洗液的输入端，而选取另一侧的脑室作为引流的出口端，在引流的过程中出现室间孔的堵塞情况，则在患者的双侧脑室进行置双腔多侧孔的引流管进行引流处理。（２）脑室内药物灌洗治疗：选取５００ｍｇ的万古霉素＋５００ｍＬ的生理盐水进行配置冲洗液，其中温度控制为３７℃左右，并根据药物的敏感试验情况进行选取抗素。将配置的冲洗液缓慢滴入，并且控制好滴速，３０滴／ｍｉｎ。同时需要保证引流中引流量＞输入量，对于出现引流量小于输入量的情况，应及时的停止对其灌洗，找出原因，进行纠正，在进行灌洗完之后，继续行脑室外的持续引流。在整个操作过程中应严格无菌操作，直到患者脑脊液颜色清亮，且白细胞的计数和蛋白的含量及体温下降，同时脑膜刺激症状减轻，在连续３次引流液的细菌培养中显示为阴性，并在夹管２４～４８ｈ后患者没有任何不良反应症状后即可拔除引流管。静脉用药：罗氏芬（头孢曲松钠）２ｇ／ｄ；去甲万古霉素每日用量分别为：０．４ｇ、２次／ｄ，或者０．８ｇ，１次／ｄ，疗程为１０～１４ｄ，平均１２ｄ。治愈标准：临床症状消失持续１周以上，脑脊液检查正常，细菌培养阴性。脑室炎原因及感染途径 脑室是人体防御功能薄弱区，在脑脊液中没有吞噬细胞，没有ＩｇＭ 及补体，细菌易生长繁殖。可归纳为：①继发于颅脑手术开颅术后；②置入脑室引流管；③化脓性脑膜炎及不规则治疗均可并发此症。脑室炎是临床上较常见的一种炎症性疾病，出现感染的主要原因有以下几点：（１）开放性的伤口在清创的过程中不彻底；（２）患者在手术的操作过程中而引起的污染；（３）患者在脑室外引流时其置管的时间比较长，而导致感染；（４）在引流中更换引流袋时未注意无菌的操作，造成感染；（５）不合理的使用抗菌药物。因此，应尽早的查清患者出现脑室炎的致病菌从而正确的选取抗菌药物治疗。需要遵循以下几个用药原则：（１）在患者治疗中，未确定病原菌前应采取经验性的治疗，并在确定致病的病原菌之后进行更改治疗的方案；（２）选择一些具体较强透过血脑屏障的抗生素，常见的有氯霉素和磺胺等；（３）采取联合用药。化脓性脑室炎的治疗至今仍是棘手问题，一旦发病，病因治疗是关键。根据药敏试验结果及时给予有效的抗生素是治疗成功的重要条件。除全身应用有效抗生素外，脑室置管持续冲洗引流十分重要。抗生素生理盐水持续冲洗侧脑室治疗化脓性脑室炎具有如下优点：①脑室内及蛛网膜下腔保持有效药物浓度，作用持续；②持续外引流可降低颅内压，并且冲洗、引流出炎性物质及蛋白，减轻毒素反应，防止蛛网膜炎性粘连；③可随时留取脑脊液标本做检验，指导治疗。在应用脑室内抗生素生理盐水灌洗加腰大池持续引流时应注意：①首次灌洗脑室时，药物浓度不宜过高，应缓慢进行，若无不良反应，可加大药物浓度和滴速；②一次治疗脑室内置管不应超过周，如需继续治疗，可在对侧脑室重新置管，同时更换腰椎引流管位置，拔除原脑室引流管。综上所述，我们认为，治疗脑室炎采用双管抗生素灌洗引流，配合全身用药等综合治疗是行之有效的措施，有助于提高疗效，降低病死率。