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疾病： 偏头痛
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儿童卵圆孔未闭与顽固性偏头痛的今生今世?对于卵圆孔未闭患者（PFO）患者，大多无症状，无需处理。研究发现，PFO与多种疾病相关，但证据的力度各不相同，如：隐源性卒中、直立性低氧血症、减压病、睡眠呼吸暂停综合征、先兆性偏头痛等。近年来CLOSE、REDUCE、RESPECT、DEFENCE等一系列大型随机对照研究表明：PFO与成人不明原因脑卒中密切相关，并制定了相关指南，建议对PFO合并中到大量右向左分流者，优先推荐经皮封堵以预防PFO相关脑卒中。对于成人卵圆孔未闭，专家建议以下情况建议封堵治疗（16-60岁）：①脑卒中或短暂性脑缺血发作(合并PFO，有中～大量RLS（右向左分流）；或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确的深静脉血栓；②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中～大量RLS；③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中～大量RLS；④PFO合并斜卧呼吸-直立型低氧血症，有中～大量RLS；⑤高危PFO：PFO合并房间隔瘤或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS；⑥合并明确脑卒中，年龄可适当放宽。右心声学造影（发泡试验）：阳性标准：观察静息状态或Valsava动作后，在右心显影2-3个心动周期后，根据左心腔内出现的微泡数量，来进行分级:0级：左心腔内没有微泡，无右向左分流（RLS）;I级：左心腔内<10个微泡/帧，为少量RLS;Ⅱ级：左心腔内10~30个微泡/帧，为中量RLS;Ⅲ级：左心腔内可见>30个微泡/帧，左心腔充满微泡、心腔浑浊，为大量RLS。偏头痛是一种常见的致残性原发性头痛障碍疾病。儿科总体偏头痛患病率约为7.7%,5~10岁儿童的患病率为5%,青少年的患病率约为15%,并且随着年龄的增长呈上升趋势,严重影响儿童的生活质量,正确的诊治对患儿自身、家庭、学校以及社会均有重要意义。国际头痛分类将偏头痛分为：先兆偏头痛和无先兆偏头痛。先兆性偏头痛：此类患者在发作前1h内或头痛时会出现可逆的视觉、感觉或其他中枢神经系统症状，其中最易出现的先兆是视觉症状。无先兆性偏头痛：日常体力活动可能加剧的搏动性头痛，且伴有自主神经系统功能障碍，如恶心呕吐或畏光、畏声。delSETTE等在1998年最早描述了成人偏头痛和PFO之间的关系：经颅多普勒超声造影发现先兆偏头痛PFO患者存在41%的RLS，显著高于正常PFO对照组（16%）。少量研究表明患有先兆偏头痛的儿童PFO的患病率更高，PFO可能有助于解释儿童先兆偏头痛的发病机制。近年来，大量研究表明成人偏头痛与PFO之间存在着一定的联系，指南承认:PFO和偏头痛之间存在持续联系，建议对于无法从常规药物治疗中获益的严重偏头痛患者，可考虑PFO封堵。但是因为PFO发病率高且导致偏头痛发作的发病机制不明，两者之间的因果关系尚存争议。PFO合并偏头痛的可能发生机制包括：由于PFO使心腔内发生了右向左分流，导致低氧静脉血、微栓子、血管活性物质等，通过PFO由静脉血液进入动脉系统，从而引发偏头痛。如，未经肺毛细血管氧合代谢的低氧静脉血进入动脉系统，发生短暂性低氧血症可导致脑微梗塞；微小栓子（静脉血栓、空气栓子及脂肪栓子等）直接进入动脉，发生“反常栓塞”事件，导致颅脑动脉供血区的低灌注或皮质扩散性抑制，引发疼痛性神经源性炎症，触发偏头痛；5-羟色胺、及其他血管活性物质，介导中枢痛觉信号的传递，也可能通过损害脑血管舒缩反应性和自动调节能力，引起血管收缩；遗传因素，编码离子通道、转运蛋白基因突变。PFO是正常儿童心超检查时常见的发现，对于大多数孤立性PFO，无需密切随访或干预。研究发现：在一些儿童PFO中，PFO与某些临床综合征有关：如隐源性卒中、减压病、偏头痛等。目前对于存在严重偏头痛的儿童PFO是否需要封堵，缺乏相关指南指导，临床报道不多。2014年ShajiC等成功封堵了104例伴有头痛的PFO患儿（7-19岁），平均随访时间1年，97例(93%)封堵后头痛明显缓解，但是其中19%存在残余分流，提示存在安慰剂效应。2017年KutaySel等成功封堵了3例伴有头痛的PFO患儿，分别随访2.5、5.5和6年，以排除阿司匹林等安慰剂效应，封堵后头痛明显好转。2022年郭海涛等成功封堵了7例伴有头痛的PFO患儿，术后1个月5例患儿偏头痛未再发作，2例患儿偏头痛偶有发作。2022年林娟等报道1例头痛合并PFO的患儿，封堵后头痛明显好转。2023年孙胜涛等报道了9例反复头痛PFO患儿，介入治疗后症状消失7例，有效率为77.8％。南京市儿童医院心内科近年来对儿童PFO合并长期顽固性偏头痛、发泡试验强阳性的患儿开展了介入封堵治疗，随访研究发现97%的患儿术后头痛明显改善。（所有患儿均因“反复头痛”于神经内科多次就诊，头颅MRI、脑电图等检查均无异常，排除情绪、心理等因素及其他疾病；口服药物治疗无效）。儿童PFO合并偏头痛者不少见，但偏头痛与PFO的相关性仍不明确，缺乏指南规范；对儿童PFO合并顽固性偏头痛，病程长期，如右心声学造影强阳性，并其他疾病及心理等各种原因，药物治疗无好转仍反复发作头痛情况下，可尝试封堵治疗。因为儿童偏头痛有很多因素，所以术前必须严格掌握指征和适应症，必须充分知情沟通同意，告知不排除术后仍存在其他不明原因导致头痛可能。?介入封堵结合右心声学造影在儿童PFO合并顽固性偏头痛中的应用
头痛----丛集性头痛概念：丛集性头痛(clusterheadache,CH)是一种原发性三叉神经自主性头痛，主要表现为严格单侧眼眶、眶上和/或颞部的极重度疼痛，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感。丛集性头痛常反复发作
偏头痛患者怎么用止痛药偏头痛患者对止痛药是又痛又爱。一方面是吃上药后头痛可能就会缓解，不用再那么遭罪，另一方面又担心止痛药依赖或者副作用。临床中碰到的患者也是两级分化，要么就什么药也不吃，靠着自己强大的意志去熬，要么就是一痛就吃上止痛药，止痛药吃的太多。怎么才能有理有节有选择的用好止痛药这是个问题。首先止痛药能不能吃？当然可以吃了。每种药物的产生都是为了解决我们的病痛，关节痛可以吃，头痛当然可以用。虽然是药三分毒，但我们要两害相权取其轻，该用的时候就用。及时应用止痛药可以减少我们痛苦的时间，可以避免发作性偏头痛向慢性偏头痛的转变。其次，怎么用止痛药？这个问题可能需要从这几个方面考虑：什么时机用？头痛以后越早用效果越好。这里面牵扯头痛的神经敏化的问题，对于患者可以理解为火刚开始烧的时候就灭，比较容易灭，当火大了可能就比较难了，而且火大了会带来其它连锁反应，对于好多偏头痛患者会合并恶心呕吐，这时候口服药物就很难吸收了。用多长时间？对于偏头痛来讲，大部分情况下也就是1-2天，一般不超过3天就缓解了。所以如果头痛发作情况和以前类似，那可以用1-2天观察看，如果不能缓解或者加重就需要及时就诊排除其他问题，不是偏头痛患者的每次头痛出现就一定是偏头痛发作。用什么止痛药？对于止痛药的选用目前是建议按照头痛的程度进行分层治疗。止痛药常见的有对乙酰氨基酚和以布洛芬为代表的非甾体类抗炎药。目前推荐应用于轻中度头痛。另外还有一些复方制剂，多是和咖啡因的联合，它可以增加止痛的效果。不推荐应用联合巴比妥类等其它成分的止痛药，比如去痛片等。上世纪90年代又出现了曲坦类的相对特异性的偏头痛止痛药，国内有舒马曲坦，利扎曲坦和佐米曲坦。对于中重度偏头痛发作更为推荐。最后止痛药能连续用多长时间？不建议服用曲普坦、阿片类≥10天或单纯止痛药≥15天。一般对于偏头痛发作每月4天以上，建议除了对症止痛之外进行预防治疗，来减少头痛的发作。对于孕产期，儿童，或者合并其它疾病等情况下应用止痛药还是应谨慎，具体情况具体分析，以上讲的是大体上的原则。偏头痛很难根除，学会与之共存，头痛不需忍，合理及时的用药，益大于弊。