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躯体感染所致精神障碍
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警惕“抗生素脑病”病例1?89岁女性，因咳嗽、咳黄痰1周入院，既往有糖尿病史，长期使用门冬胰岛素注射液、阿卡波糖，血糖控制良好。查体：体温正常，两肺湿罗音，心率82次/分，心律齐，下肢无浮肿。CT示两肺纹理增多、紊乱。查肝肾功能、电解质正常。入院诊断：肺部感染、II型糖尿病、冠心病。入院后予哌拉西林/他唑巴坦3.375q8h抗感染治疗。治疗10天后因咳嗽咳痰无好转，抗生素调整为头孢吡肟2.0gq12h抗菌治疗。头孢吡肟治疗第2天患者出现嗜睡、呼之不应、不能言语、大小便失禁等情况，考虑抗生素相关性脑病，遂停用头孢吡肟。次日患者精神状态好转，未再出现上述症状。上下滚动查看更多病例215岁女性，多囊肾、终末期肾病血透史4年，因发热3天入院。血培养检出铜绿假单菌，根据药敏，予头孢吡肟1gq12h抗感染治疗。治疗第4天患者出现嗜睡、神志不清，第5天出现上肢肌肉痉挛性抽搐，用安定后好转。但患者神志情况持续恶化，查体：体温正常，仅对痛觉有反应（Glasgow评分8分），无颈项强直，左下肢反射反应亢进，双踝阵挛。头颅CT及脑脊液检查未见异常。血糖、血氨正常。血肌肝610?μmol/L（正常25~60μmol/L），与前相仿。脑电图（EEG）示全身性棘波和尖波活动符合非惊厥性癫痫持续状态。予气管插管机械通气治疗，并予咪唑安定持续静注。发现EEG异常后停用头孢吡肟。48小时后患者清醒（Glasgow评分15分）并成功脱机拔管。复查EEG正常。什么是抗生素相关脑病以上三例患者均考虑抗生素相关性脑病（antibiotic-associatedencephalopathy，AAE）。AAE是在抗生素治疗过程中，由抗生素引起脑功能障碍，临床表现出一系列神经精神症状。AAE属于医源性疾病，可分为3种表型：①?Ⅰ型AAE：脑病伴抽搐或肌阵挛，一般出现在抗生素使用后数天，以头孢类与青霉素为主，EEG异常但MRI正常，头孢类引起的AAE常伴有肾功能异常；②?Ⅱ型AAE：脑病伴精神异常，偶合并抽搐，EEG异常不常见，MRI正常，抗生素使用数天后出现，由喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类与普鲁卡因青霉素引起；③?Ⅲ型AAE：脑病伴小脑体征，抽搐罕见，伴MRI异常，EEG非特异性异常，甲硝唑使用数周后出现。异烟肼不符合以上分类，AAE出现在数周到数月之间，精神症状为主，抽搐罕见，EEG非特异性改变常见。AAE发生机制目前AAE发生机制尚未十分清楚，目前考虑通过：①?干扰中枢神经系统抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）受体的功能；②?抑制其他神经递质，导致突触水平氯传导下降；③?抑制中枢神经细胞Νa＋-Κ＋-ATP酶，使静息膜电位降低，细胞外钾浓度增高等机制，使神经元兴奋性增加，从而出现AAE症状。AAE如何早期及时诊断？AAE尚无明确的诊断标准。诊断主要依据抗菌药物使用史及临床表现，停药后可缓解。根据明确的用药病史，在抗菌药物使用过程中出现嗜睡、神志不清、躁动、失语症、舞蹈病、手足徐动症、癫痫、肌阵挛和昏迷等脑病症状，发病时血液生化及脑脊液检査无异常，头颅MRI及EEG或有异常，停用相应抗菌药后症状能缓解或消失。同时排除其他原因，如脑炎、脑血管病变、感染中毒性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症性脑病、高血压性脑病、代谢性脑病、透析失衡综合征及使用其他药物所致神经精神症状时，需考虑AAE的可能。AAE的诊断具有挑战性，临床上使用抗菌药物的患者中，常常合并其能引起中枢神经异常的疾病，此时更需仔细鉴别，在无法区分何种原因引起的脑病时，主张选用不易诱发AAE的抗菌药物。AAE如何治疗？目前AAE尚无特异性的治疗措施，一旦疑似或确诊应及时停药，发生癫痫及其它神经系统症状时，加强对症支持处理，症状重者，可加用血液透析联合血液灌注治疗，迅速清除过量药物以改善症状。大部分患者经及时诊断治疗后痊愈。在研究收集到42例头孢吡肟诱导的脑病中，平均年龄为75.8±11.8岁，其中50%的患者伴有慢性肾病（CKD），43%的患者伴有急性肾损伤（AKI），其中76%的患者剂量调整合理，有3位患者发生AAE时肾功能正常。86%的患者接受抗癫痫治疗，40%的患者住院期间死亡。作者认为头孢吡肟诱发的脑病发病率与死亡率较高，头孢吡肟剂量调整后或肾功能正常者仍可出现神经毒性症状。维持性血透或疗程较长者AAE发病率较高。早期识别EEG异常并及时停药可改善预后。总结1)AAE是医源性疾病，贵在预防，严格掌握抗菌药物适应症，选择神经毒性较小的药物，根据肌酐清除率调整剂量，用药期间后应密切观察病情；2)抗菌药物使用期间一旦出现脑病症状，应高度警惕AAE，及时停药是关键，并对症支持治疗；3)早期识别、早期诊断是改善AAE预后的必要条件。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》包祖晓医生的科普号
躯体感染所致精神障碍多数躯体感染患者出现的精神症状较轻微且短暂，如难于集中注意、轻度意识障碍、焦虑、抑郁、易激惹、失眠或嗜睡和精神易疲劳等。少数患者可出现较严重的精神障碍。在急性感染过程中，常表现为意识障碍和谵妄等综合征；而在慢性感染中，主要表现为遗忘综合征或痴呆。躯体感染所致精神障碍的病因和发病机制不同，包括：致病微生物（细菌﹑病毒等）对中枢神经系统的直接作用和毒素作用、脑循环障碍、机体代谢障碍、发热、水和电解质紊乱及药物的副作用等。此外，机体的机能状态如免疫系统、内分泌系统及患者病前性格特点和遗传倾向等，亦是影响精神障碍发展的因素。躯体疾病所致精神障碍常具有共同的特点：起病较急，病程发展常起伏不定，例如患者早上感到疲乏和轻度的眩晕，下午则可出现焦虑和易激惹，而晚上却发生意识混浊。此外，精神症状通常是与感染有密切的相关性，感染性疾病好转后，精神症状亦会随之好转。及时发现原发感染性疾病是正确诊断的关键。若患者出现意识障碍和急性认知功能障碍，尤其是定向障碍和意识混浊，应引起充分注意，并积极寻找原发的躯体疾病。早期诊断、早期治疗非常重要，因精神症状可加重躯体疾病的症状，如激越行为可使心血管系统疾病恶化，而且不利于水和营养的吸收等。所以治疗要双管齐下，治疗原发病的同时要控制精神症状。临床用药需谨慎，尤其要注意肝肾功能损害、水电解质紊乱和精神药物及其它药物的相互作用。王育红医生的科普号