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中国医学科学院北京协和医院

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疾病： 妊娠合并肾病
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怎样早期发现孕妇患了肾病?育龄妇女在妊娠前身体健康，而在孕期常规检查时，发现了蛋白尿、高血压，也就是说出现了肾脏问题。为什么会这样呢？妊娠对肾脏产生根本性影响，血容量增加30%-50%，1）肾脏变大,至妊娠6个月时长度增加1-1.5cm, 到产后6个月才能恢复。2)肾小球滤过率增加50%，产后逐渐下降，产后1个月才恢复。3）血压下降平均10mmHg, 平均为105/60 mmHg，4）各种激素水平发生剧烈变化，特别是孕激素明显增高，高凝状态，肾素血管紧张素敏感性增加，醛固酮减少。可以看出，肾脏为了适应胎儿生长，发生了巨大变化，这些变化本身就大大增加了肾病发生的机会。如果妊娠24周后出现高血压，蛋白尿等，说明肾脏出现了损害，医学称为先兆子痫。所以妊娠时要定期检测血压和尿，及时发现异常情况。如果尿常规蛋白有+号，24小时尿蛋白测定大于0.5g，即应降压等及时处理，密切监测尿蛋白和血压的变化。否则孕妇有可能出现视力模糊、头痛、抽搐等，不仅影响胎儿的正常生长，引起早产，胎儿窒息，甚至危及母体的生命安全。总之，怀孕时肾病的早期征象就是血压的增高和尿蛋白的出现。早期及时干预，不会对母体和胎儿造成不良后果。
肾病患者妊娠，你需要知道这3点在高等收入国家，患有慢性肾脏病（CKD）的育龄期妇女高达6%，CKD孕妇约为3%。晚期肾功能不全、蛋白尿、高血压以及基础性原发性肾脏病控制不佳是妊娠不良结局和肾脏不良结局的显著危险因素。那么，肾病患者何时可考虑妊娠，哪些情况下不宜妊娠呢？肾功能对妊娠结局的影响CKD分期 vs 妊娠结局大多数血压正常的轻/中度肾功能不全女性可成功妊娠，但该类孕妇，相比肾功能正常的孕妇，较易出现合并症。晚期肾功能不全者，妊娠则较为危险。晚期CKD女性，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。一直以来，怀孕都被认为是加速肾功能下降、增加蛋白尿和高血压的危险因素；但该观点的临床依据尚不十分充足。因此，肾功能和/或功能不全程度对妊娠的影响尚具争议。肾移植 vs 妊娠结局研究表明，大多数肾移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子痫风险较高，即使是肾小球滤过率（GFR）较好的患者也不例外。该类患者妊娠时应进行全面咨询，并给予相应的预防措施。与晚期肾功能衰竭患者一样，肾移植患者怀孕几率较一般人群低。荟萃分析表明，肾移植受者怀孕较易合并高血压，早产、小于胎龄儿、剖腹产、先兆子痫、围产期死亡风险较高。肾移植受者因还存在免疫抑制药物等其他因素，肾功能对妊娠的影响尚不十分明确。但妊娠可能会加速肾功能恶化，有研究表明， SCr >150 mmol/L（约1.7 mg/dl）的肾移植受者妊娠后SCr增加。美国移植协会推荐：妊娠前1年无排斥反应、移植物功能稳定、无急性感染、免疫抑制剂用量稳定的肾移植受者可考虑怀孕。研究显示，肾移植后2年妊娠患者移植物功能丧失风险高于移植后3年妊娠患者，因此，为优化妊娠结局，移植后妊娠至少在术后1年以上。哪些患者不宜妊娠？CKD早期（CKD 1-2期）孕妇，仅有轻微肾脏损害，妊娠前肾功能正常，血压正常，无或微量蛋白尿时，肾脏损害进展风险低，妊娠结局较好。CKD中晚期（CKD3-5期）患者，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。指南建议CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考虑妊娠；但以下CKD患者不建议妊娠： CKD3-5期患者 高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。 伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6个月。 活动性狼疮性肾炎（LN）增加肾病复发、早产和PE的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。 伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。肾病患者妊娠期高血压如何用药？妊娠期高血压是越来越受重视的一个问题，也是肾病患者妊娠管理的一大重点。据研究显示，1995-2008年间，原发性高血压发生率从0.9%增至1.52%；继发性高血压从0.07%增至0.24%。建议妊娠期目标血压控制在130-140/80-90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。RAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊水过少的相关并发症（肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形），因此妊娠期绝对禁止使用。参考文献：[1] 慢性肾脏病患者妊娠管理指南.中华医学杂志.2017.97(46):3604-3612.[2] Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation.Kidney International (2017)
孕晚期肝素可以打肚子吗？妊娠28周后至分娩前24h，由于腹部距脐10cm之内皮下脂肪层较薄，为避免注射至腹壁肌层，建议在脐周10cm之外，通过脐部做一水平线，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、外上侧腹部、外下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头长度后予以左右腹部轮换注射，注射顺序如下图。 特别提醒：常用的1ml针头和预灌式注射器，在孕晚期行腹部皮下注射，是不会打到胎儿的！ 参考文献： 1 中国静脉介入联盟，中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会，抗凝剂皮下注射护理规范专家共识，介入放射学杂志，2019，28（8）：709-716. 2 李燕，等，妊娠晚期下肢深静脉血栓形成患者抗凝剂皮下注射部位的研究，护理学杂志，2019，34（5）：50-53.