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妊娠合并肾病
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曾纪仪
主治医师
柳州市妇幼保健院 产科
擅长:危妊娠的诊治、产科急、危重症抢救
专业方向:
产科
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妊娠合并肾病科普知识
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呜呜呜,我有肾病,还在吃药,能怀孕吗?
呜呜呜,我有肾病,还在吃药,能怀孕吗?请问各位孕妈妈:该如何回答这个问题,如何安抚这位孕妈妈呢?——“肾病没事的啦,我就有肾病,已经两个宝宝在手,一切都好着呢!”——“哎呦喂,吃药会影响宝宝的呢,比如激素啦,免疫抑制剂啦,你要先停药。”——“怀孕会加重肾病的,我有肾病,宝宝早产了,产后几年现在开始透析了。”究竟该听谁的呢?莫急,莫焦虑,来听听宁医生怎么说1.首先呢,肾病肯定是个事儿,怀孕必须得重视。妊娠期肾脏会从形状和功能上发生改变。怀孕以后孕妇和胎儿的代谢产物增多,肾血流量明显增加,肾小球滤过率增加,同时有血液高凝状态、雌激素水平增加导致体内潴留等代谢状态,正常孕妇能适应这些生理性代偿变化,不会引起肾脏损害,但对于慢性肾病患者,这些改变就有可能造成原有肾脏疾病的恶化,尤其是合并严重高血压、糖尿病时,会使疾病进一步恶化,发生肾功能衰竭、多脏器功能受损。对于宝宝,妈妈病情的控制不良或者加重,会造成胎盘功能下降,影响胎儿发育,造成胎儿宫内生长受限(FGR)、早产、低体重儿,甚至容易出现流产、胎死宫内、胎儿畸形等严重并发症。2.肾病类型何其多,千篇一律要不得,个体化评估是上策。肾脏病变多种多样,用药方案也要因时制宜的制订。因此,不能把某些成功妊娠患者的有效方案或者药物,随便介绍经验给其她孕妈妈使用哦。简单的说,肾病类型有三大类:先天遗传性肾病、原发性和继发性肾病。(1)先天遗传性疾病与基因异常有关,包括良性家族性血尿、眼-耳-肾综合征(即Alport综合征)。孕前咨询和产前诊断很重要哦。(2)原发性肾脏病:包括原发性肾病综合征、急、慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及IgA肾病等。肾病综合征主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症;肾小球肾炎主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压;IgA肾病是根据病理诊断命名的,主要表现为反复发作性肉眼镜下血尿,可伴有不同程度蛋白尿。不同类型的肾病,急性期和慢性期的用药、以及对不同药物的敏感性等均存在差异,需要个体化评估治疗。(3)继发性肾小球疾病:是其他疾病进而导致的肾脏的病变,如糖尿病肾病、乙肝相关性肾脏病、狼疮性肾炎、痛风性肾病、高血压性肾脏病、过敏性紫癜性肾炎等。此时应积极检查发现原发疾病,对因治疗。3.孕前评估很必要,孕期监测很重要。所以肾病孕妈妈如果期待一个有益于母胎的良好妊娠结局,就需要进行多学科的联合管理和动态监测评估:确定最佳的妊娠时机、稳定病情、妊娠期严密监测以早期发现孕妇和胎儿并发症、合适时机终止妊娠。肾病患者的评估涉及:肝/肾功能具体指标+贫血指标+电解质+尿蛋白+免疫指标、血压、水肿情况、年龄、孕产史、其它合并症以及全身状况等等,不能一概而论。并且孕期要动态监测指标的变化趋势和胎儿情况,及时在病情加重的萌芽状态给予干预治疗等。具体如何评估,如何监测频率,请至专业医生个体化评估。仁济东院每周四上午的“妊娠合并高血压和肾脏病门诊”可以是你的选择哦!4.孕期用药需谨慎,随意停药危害大,母胎安全都影响。“用药会影响宝宝”这个朴素的、被大多数老百姓奉为真理的言论,确实误导了很多孕妈妈们:只要宝宝好,做什么都值得,包括纵然知道停药会加重自身疾病!宁医生想简单通俗的说“你和宝宝连为一体,你的身体状况会直接影响宝宝。”停药后的病情加重,造成血压高,低蛋白血症,甚至你心慌低氧,宫内的宝宝都是直接受害者。所以,请相信科学,相信医学技术的进步使得大多数规范管理的肾病患者,能拥有属于你的健康宝宝。国际上推荐的妊娠期安全使用的药物:糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司,以及某些生物制剂等。当然使用指征和剂量等都需要专业医生的指导哦!记住:对宝宝的真爱是:你长久的、健康的陪伴。【宁医生小结】肾病妊娠不马虎,孕前评估要重视;千篇一律要不得,个体评估是上策。孕期用药需谨慎,随意停药危害大;妈妈宝宝是一体,健康陪伴最长情。
张宁医生的科普号
怎样早期发现孕妇患了肾病?
育龄妇女在妊娠前身体健康,而在孕期常规检查时,发现了蛋白尿、高血压,也就是说出现了肾脏问题。为什么会这样呢?妊娠对肾脏产生根本性影响,血容量增加30%-50%,1)肾脏变大,至妊娠6个月时长度增加1-1.5cm, 到产后6个月才能恢复。2)肾小球滤过率增加50%,产后逐渐下降,产后1个月才恢复。3)血压下降平均10mmHg, 平均为105/60 mmHg,4)各种激素水平发生剧烈变化,特别是孕激素明显增高,高凝状态,肾素血管紧张素敏感性增加,醛固酮减少。可以看出,肾脏为了适应胎儿生长,发生了巨大变化,这些变化本身就大大增加了肾病发生的机会。如果妊娠24周后出现高血压,蛋白尿等,说明肾脏出现了损害,医学称为先兆子痫。所以妊娠时要定期检测血压和尿,及时发现异常情况。如果尿常规蛋白有+号,24小时尿蛋白测定大于0.5g,即应降压等及时处理,密切监测尿蛋白和血压的变化。否则孕妇有可能出现视力模糊、头痛、抽搐等,不仅影响胎儿的正常生长,引起早产,胎儿窒息,甚至危及母体的生命安全。总之,怀孕时肾病的早期征象就是血压的增高和尿蛋白的出现。早期及时干预,不会对母体和胎儿造成不良后果。
于大君医生的科普号
肾病患者妊娠,你需要知道这3点
在高等收入国家,患有慢性肾脏病(CKD)的育龄期妇女高达6%,CKD孕妇约为3%。晚期肾功能不全、蛋白尿、高血压以及基础性原发性肾脏病控制不佳是妊娠不良结局和肾脏不良结局的显著危险因素。那么,肾病患者何时可考虑妊娠,哪些情况下不宜妊娠呢?肾功能对妊娠结局的影响CKD分期 vs 妊娠结局大多数血压正常的轻/中度肾功能不全女性可成功妊娠,但该类孕妇,相比肾功能正常的孕妇,较易出现合并症。晚期肾功能不全者,妊娠则较为危险。晚期CKD女性,肾功能下降导致激素发生改变,生育能力下降,怀孕的机会较低。即使成功怀孕,晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。一直以来,怀孕都被认为是加速肾功能下降、增加蛋白尿和高血压的危险因素;但该观点的临床依据尚不十分充足。因此,肾功能和/或功能不全程度对妊娠的影响尚具争议。肾移植 vs 妊娠结局研究表明,大多数肾移植女性患者都可成功妊娠,但先兆子痫风险较高,即使是肾小球滤过率(GFR)较好的患者也不例外。该类患者妊娠时应进行全面咨询,并给予相应的预防措施。与晚期肾功能衰竭患者一样,肾移植患者怀孕几率较一般人群低。荟萃分析表明,肾移植受者怀孕较易合并高血压,早产、小于胎龄儿、剖腹产、先兆子痫、围产期死亡风险较高。肾移植受者因还存在免疫抑制药物等其他因素,肾功能对妊娠的影响尚不十分明确。但妊娠可能会加速肾功能恶化,有研究表明, SCr >150 mmol/L(约1.7 mg/dl)的肾移植受者妊娠后SCr增加。美国移植协会推荐:妊娠前1年无排斥反应、移植物功能稳定、无急性感染、免疫抑制剂用量稳定的肾移植受者可考虑怀孕。研究显示,肾移植后2年妊娠患者移植物功能丧失风险高于移植后3年妊娠患者,因此,为优化妊娠结局,移植后妊娠至少在术后1年以上。哪些患者不宜妊娠?CKD早期(CKD 1-2期)孕妇,仅有轻微肾脏损害,妊娠前肾功能正常,血压正常,无或微量蛋白尿时,肾脏损害进展风险低,妊娠结局较好。CKD中晚期(CKD3-5期)患者,肾功能下降导致激素发生改变,生育能力下降,怀孕的机会较低。即使成功怀孕,晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。指南建议CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考虑妊娠;但以下CKD患者不建议妊娠: CKD3-5期患者 高血压难以控制的患者,建议暂缓妊娠,直至血压控制正常后。 伴有蛋白尿的患者,建议暂缓妊娠,直至治疗控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6个月。 活动性狼疮性肾炎(LN)增加肾病复发、早产和PE的风险,不推荐妊娠,建议暂缓妊娠,直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。 伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高,不推荐妊娠。肾病患者妊娠期高血压如何用药?妊娠期高血压是越来越受重视的一个问题,也是肾病患者妊娠管理的一大重点。据研究显示,1995-2008年间,原发性高血压发生率从0.9%增至1.52%;继发性高血压从0.07%增至0.24%。建议妊娠期目标血压控制在130-140/80-90 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。RAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷(包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全)及羊水过少的相关并发症(肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形),因此妊娠期绝对禁止使用。参考文献:[1] 慢性肾脏病患者妊娠管理指南.中华医学杂志.2017.97(46):3604-3612.[2] Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation.Kidney International (2017)
刘红亮医生的科普号