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试论《伤寒论》之合病是病时相合试论《伤寒论》之合病是病时相合李国栋?气解伤寒论?2021-09-1923:07认为合病是病时相合，有两个理由：一是若合病是病证相合，从道理上说不通。如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”。葛根汤、麻黄汤都是用于太阳病证的，而太阳与阳明合证用此二方，与理不通。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合，没有阴病相合。如果认为合病是病证相合，那么既然有阳病相合，也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢？应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠，难以分得清楚。还有非阳非阴之时，如冬至时节，酉戌时天色已黑，此时就不能称为阳明时，因为阳明时必应是天色还亮的时候，也不能称为太阴时，因为太阴时辰还没有到；夏至时节，卯辰时天色已亮，此时就不能称为厥阴时，因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样，因为时空的变化，三阴时就更不容易分辨清楚，所以《伤寒论》没有阴病相合。而阳病在病时上相互独立，界线清楚，所以有三阳合病，没有三阴合病。若不是这样的理由，不是病时相合，而是病证相合，就应该有三阴合病。如353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此条之大汗出、四肢疼，属厥阴证；下利，属太阴证；内拘急、厥逆而恶寒，属少阴证。有三阴合证却没有“三阴合病”，也可以佐证“三阳合病”是病时相合，阳明少阳合病也是病时相合。经曰“太阳病”之“太阳”一词，有三个含义：一为太阳病时；二为太阳病位；三为太阳病证。一为太阳病时，以原文6、9、240等3条为证。如6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳病证，必恶寒。温病发热而渴不恶寒者，不应冠名为太阳病，所以此条曰“太阳病”，应是在太阳病之时辰上发病。9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”此条是解说太阳病的时辰，是巳午未。太阳病欲解时，“欲”字在这里是“需要”的意思；“解”字在这里是“解说”的意思，不是“解除”的意思。“太阳病欲解时，从巳至未上”，这是倒装句，是重点强调太阳病，所以将太阳病前置。按常规语序，应为“欲解时，太阳病，从巳至未上”。这是说，需要解说太阳病时辰，是从巳至未上（参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》）。古今医家对此条的注解，多认为是太阳病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”“自愈”的方证条文中和从实际临床上，都不能证明，巳午未，是太阳病欲解除时。如果“六病”欲解时，就是“六病”欲解除时，那么240条“日晡所发热者，属阳明也”，就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时，从申至戌上”，而“日晡”就是申时。这个“日晡所发热者，属阳明也”，并不是阳明证在日晡所欲解除，而是阳明大承气汤证或太阳桂枝汤证在日晡所发作。240条：“日晡所发热者，属阳明也。”是说日晡所之时间范围属于阳明时辰，也就是说，日晡所发热者，属于阳明病发热。240条佐证了“从巳至未上”发热者，属太阳也。然而，原文为什么不说，从申至戌上发热者，属阳明也？这是因为，阳明病时辰，一定是在昼日，而黑夜的时辰，不能称为阳明病时辰。例如冬至时节，酉戌时天色已黑，天黑时的酉戌时辰，就不能属阳明，所以经曰：“日晡所发热者，属阳明也。”夏至时节，酉戌时天色仍亮，天亮时的酉戌时辰，则为属阳明。因此可以说，阳明病，欲解时，从申至戌上；但却不能说，从申至戌上发热者，属阳明也；只能说，日晡所发热者，属阳明也。后世医家关于“六病”欲解时，是“六病”在“六时”上欲解除的说法，既没有经文支持，也没有临床意义。而“六病”欲解时，是“六病”发病时，既有经文支持，又有临床意义。经文所述之“六证”在不同的时辰上发病，虽然病机相同，但是其病证的具体表现是不尽相同的。如太阳病桂枝汤证的表现有12条“脉浮弱，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，而阳明病桂枝汤证的表现有234条“脉迟，汗出多，微恶寒”；太阳病麻黄汤证的表现有35条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘”，而阳明病麻黄汤证的表现有235条“脉浮、无汗而喘”和232条“脉但浮，无余证”。再如阳明病大承气汤证的具体表现有潮热、大便硬，无自利清水，而少阴病大承气汤证的具体表现有口燥咽干、自利清水，无潮热。又如阳明病吴茱萸汤证的表现为食谷欲呕、无头痛；少阴病吴茱萸汤证的表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死，无头痛；厥阴病吴茱萸汤证的表现为干呕吐涎沫、头痛。从发病时辰的不同，辨别“六证”各自的特殊症状，有助于对“六证”的准确鉴别。二为太阳病位，以原文4、8、46等3条为证。如4条：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”此条“太阳受之”的“太阳”一词，就是指太阳病位，乃为表部。8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。此条曰“头痛至七日以上自愈”，是说太阳表证自愈。46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”此条曰“表证仍在”，是说太阳表证仍在。三为太阳病证，以原文1、48、120等3条为证。如1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”此条“太阳”一词，就是指太阳病证。48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”此条曰“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，指出了太阳病证的面色特点。120条：“太阳病，当恶寒、发热。”此条就是说，太阳病证，当恶寒、发热。附：太阳与阳明合病病案3例：病案1，2020年6月24日，老同学发微信：“我老婆发烧近一个月，每天从一早到下午一直37.2左右，手心热明显，鼻孔呼出的气息也是热的，有时感觉很乏力，到医院做了多项检查，也没查出问题，让她吃了二合知柏地黄，也没见有明显效果。”“吃饭后喝热水后略出汗。口渴不明显。总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快，乏力。到了晚上体温逐渐下降，可到正常36度到36度4之间。”“怕冷，尤其是肚子。但是周围环境比较热，就觉得体内更热，散不出热。饭吃得不多，睡眠不太好，梦特别多。小便白天五六次，夜里两次。偶尔还有不明原因腹泻，肚子不疼，拉一次就好了。此次低烧就是因为拉肚子发现的。这次是不明原因中午腹泻，水样便，一个多小时拉了六次，觉得心率很快，一量体温37度3，赶紧口服补液盐，慢慢喝了一袋多，就再没拉，除了发烧无其它不适。体温也没超过37度3。最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前。”根据病家陈述：“总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快”，再看舌像，好像也有点内热。又据“最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前”，好像也有点脾胃气弱。病家在外地，不能面诊，与葛根汤加减：葛根12g?防风6g?桂枝6g?生白术6g?白芍6g?茯苓9g?党参9g?清半夏9g?炙甘草9g?五味子6g?生姜9g?大枣24g2020年6月29日，病家反馈：“药巳吃了五付，身体乏力有些好转，这几日精神感觉好于前几天，体温变化还不太明显。当下主要症状手心发热，鼻孔呼气有时还是感觉发热。”二方，与葛根汤加石膏：葛根12g?麻黄9g?桂枝6g?白芍6g??炙甘草6g?生姜9g?大枣24g?生石膏24g。二方，病人服一次，体温降至37度以下，感觉还好，但有些拉肚子，就没有再服药。随后三四天，体温都在37度以下。二方与葛根汤，是根据“太阳与阳明合病者，必自下利”。病人中午腹泻，一量体温37度3，到了晚上体温逐渐下降，这就是太阳与阳明时辰上合病。病案2，2020年7月11日，女婴4个月，腹泻近40天，一天腹泻四五次，水泻，颜色发绿，夹有鼻涕样黏条，上午腹泻三次，下午腹泻二次，晚上不腹泻。婴儿为纯母乳喂养，吃奶及睡眠正常，去医院各种检查也没查出什么问题，医院开益生菌口服多日，无效。根据家长说的“上午和下午腹泻，晚上不腹泻”，断为太阳与阳明合病。处方葛根汤颗粒剂：葛根12g?麻黄9g?桂枝6g?白芍6g??炙甘草6g?生姜9g?大枣24g。取3副，一副分2包，一次服一包，开水化开，适寒温，与母亲服。若婴儿能服药，一次服1/20，剩余的与母亲服。2020年7月14日，家长反馈，上方没有喂婴儿，是母亲服了。服药后，婴儿大便次数减少，一天二三次，上午大便2次，溏便，金黄色，下午放屁时漏一点屎，也是金黄色。孩子之前不放屁，母亲服中药后哺乳孩子，孩子这两天放屁了，大便次数和排便量都减少了，没有黏条了。原方葛根汤颗粒剂加茯苓半夏，续5副。2020年7月18日，家长反馈，孩子这几天上午大便一次，金黄色或黄色，下午放屁时漏一点大便，也是黄色。吃奶和睡眠正常，精神好。病案3，2020年8月19日上午初诊，康某，女，63岁。患者自述：8月9日上午去阳台晾衣服，阳台热，室内冷，室内开冷风，进屋后觉得脚凉，中午就觉得身体发热，测体温37.8℃。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，到晚上降至正常。第二天早上测体温36.7℃，上午9点开始至10点，觉得心慌，身上烘热出汗，血压有点升高，测体温37℃，中午至下午体温继续升高，最高37.5℃，至晚上八点钟体温降到36.7℃。夜间体温正常。第三天上午又开始心慌，出汗，发低烧，到晚上八点钟降至正常，十来天了，每天如此。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，以及服用抗生素等，也还是这样。其他情况：能饮，口不渴，饮多尿多。吃饭正常，睡眠多梦。大便一天一次，颜色发绿，不干也不稀。舌淡红苔白腻，脉弦尺沉。处方葛根汤加半夏：葛根12g?麻黄9g?桂枝6g?白芍6g?炙甘草6g?生姜9g?大枣24g?半夏8g。取3副中药免煎颗粒。8月20日下午二诊，患者述：昨天服2副药，今天早上体温36.5℃，上午至下午仍然阵发烘热出汗，身体烘热之前先是感觉脚底发凉，脊梁也发凉，随后就会烘热出汗，一二分钟即止。今天没有心慌，全天体温一直没有超过37℃。查舌像，舌苔比昨天薄了一些。上方加生石膏30g。取3副中药免煎颗粒。8月21日晚上电话访问得知：早上体温36.5℃，中午1点钟觉得身上烘热，即刻测体温为36.9℃，下午3点多又测体温为36.7℃，晚上7点多测体温为36.6℃。黎崇裕医生的科普号
《伤寒论》关于“属阳明”的含义《伤寒论》关于“属阳明”的含义原创?李国栋?《伤寒论》关于“属阳明”的说法，有四个含义：一、属阳明病证候。如48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”97黎崇裕医生的科普号
嗨，我是独具传奇却无色彩的白细胞嗨！您好，我是您身体里细胞天团的白细胞！红细胞是我大哥，他最喜欢跟氧气谈情说爱，而我是独具传奇却无色彩的人物！千年老二珠圆玉润白细胞；血小板是我小弟，他老成持重，不苟言笑，负责血管的修修补补。 白细胞家里有五胞胎，其中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，这是三个调皮的男孩子，胞质内都含有嗜色颗粒，考虑男孩子需要糙养，我们简单粗暴统称为“粒细胞”。大姐叫做“单核细胞”，她喜欢云游四方，从血管内渗出，在组织间隙中游走，遇到异物，就能向其聚集，并将其吃掉。我家最小的宝贝公主，是具有特异性免疫功能的“淋巴细胞”，她娇小婀娜，体型多变，集万千宠爱于一身，是免疫天团最核心的成分。淋巴细胞小公主热忱于当侦察兵，监视身体里的情况，及时清除表面抗原发生变化的细胞。 我们白细胞的一生独具传奇！特质就是骁勇好斗，最喜欢吃细菌，斗病魔。当发现情况时，我会召集五胞胎，大喝一声：“爱和正义的细胞天团，我代表月亮消灭它们！白细胞威力，变身！”我们迅速使出杀手锏---变形，穿过毛细血管壁，聚集在病菌入侵部位，将他们包围起来吃掉。 我和整个细胞天团一起称为身体的前哨，是您体检或就诊必检的项目，也是最能反映您身体基本信息的检验指标。但检验单上标注的正常值往往是针对成人的，对于小孩子而言，细胞天团的变化有明显的年龄特征，在不同的年龄段正常值都不一样，不能一概而论，需要专业的儿科医生才能读懂我们。 如果孩子生病了，我可能会异常增高或降低，这是孩子的身体进行免疫反应的表现，也就是我在跟病菌“斗智斗勇”的表现，随着疾病的好转，我会逐步恢复至正常。但是如果我扛不住了，就会持续出现异常，导致比较严重的后果，您就要引起重视，多关注我的变化了。 使我降低的原因常见于伤寒、病毒感染、自身免疫病、再生障碍性贫血、血液恶性病等。 我出现病理性增高时要特别留意，根据孩子的具体病情进行分析判断。常见于感染、中毒、缺氧、肿瘤及血液病，白细胞升高最严重的问题是造血系统的恶性肿瘤，包括白血病、淋巴瘤等。白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤，我国＜10岁小儿白血病发病率为3/10万~4/10万，急性白血病占90%~95%，慢性白血病仅占3%~5%。但请大家不要担心，儿童时期的白血病通过规范治疗，绝大部分是可以治愈的，这远远好于成人。 在白血病病人检查中，白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，当然白血病还有很多其他的血象变化，比如，我大哥红细胞和血红蛋白会减少，我三弟血小板也有减少。还会伴随一些临床症状，如：发热、贫血、出血、以及白血病细胞浸润引起的症状和体征等等。当然从轻到感冒，重到白血病，绝对不是单纯我一个小小的白细胞变化就能够确诊的，但对于有白细胞、红细胞和血小板等异常的情况（即使是轻度异常喔），请爸妈们高度重视，记得复查喔。必要时需要求助技术精湛的儿科医生进行分析、诊断、治疗。杨明华医生的科普号